探讨手术治疗老年股骨粗隆间骨折及疗效观察
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关键词：股骨粗隆间骨折临床研究骨折内固定术临床研究
自2003年―2009年，我院采用改良手术入路治疗老年股骨粗隆间骨折72例，现将随访结果总结报告如下并对其相关问题加以讨论。
1临床资料
本组72例，男40例，女32例。年龄59―88岁，平均72岁。跌伤58例，车祸伤14例。手术时间伤后至1-7天手术70例，7天后手术2例；平均3.1天。均为闭合性骨折。
2治疗方法
手术方法在硬膜外麻醉下，取平卧位，以股骨大粗隆顶点上6cm为起点，向下沿大腿外侧与股骨平行向下延伸11cm，切开皮肤及皮下组织直至阔筋膜。在切口的下段将阔筋膜剪开，然后向上剪开阔筋膜张肌的后缘，牵开后即可显露深面的股外侧肌及其在股骨大转子下缘的起点。在股外侧肌起点下用力插入Hohmann拉钩，将股外侧肌向上牵开，用剪刀剪开股外侧肌附着于股骨粗线上的后外侧部分。逐步分段切开此肌，每次不超过5mm，将肌肉分开至9cm左右，整个股外侧肌向前牵开，显露股骨干外侧钢板安置处及进钉点。放松股外侧肌的牵引，在股外侧肌及股中间肌上段之间隙作骨膜下剥离，即显露股骨转子间线及骨折端。附着于转子间线的髋关节囊切开即可显露股骨颈下缘，插入Hohmann拉钩作为导针的标志线。对抗牵引，直视下复位，用直径3.0mm克氏针临时固定。选择最佳髋螺钉进入点（大约在大粗隆下2--4cm，外侧骨面前后中轴线），用配套的135度DHS定位器，沿标志线（Hohmann拉钩上1.5）打入直径2.5mm导针，并注意保持10左右的前倾角，深度根据术前X线测量的DHS螺钉加3cm左右；取出3.0临时固定克氏针及135度定位器，将三联扩孔器在粗隆部开口钻孔扩槽，拧入术前X片测量的DHS螺钉[1]。置入合适长度钢板，拧入其螺钉，拧入加螺钉。冲洗，缝合阔筋膜及阔筋膜张肌，皮肤全部用可吸收线皮内缝合，无需作负压引流。全部完成后用C形臂透视正位，蛙氏位，检查固定确切有效。术后第2天被动屈髋、膝功能锻炼，术后4周扶双拐伤肢不负重活动，定期X线复查，3个月骨痂形成后伤肢逐渐负重丢拐。
3治疗结果
参考堇纪元1分为优、良、可、差4级，优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，骨关节偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，可轻度髋内翻，骨前节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能不床活动。本组优31例，良49例，可4例，差1例，死亡1例。优良率92.8%。
4讨论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折，骨质疏松症是其主要原因。老年人常伴有各种心脑血管疾病等，过去常采用非手术治疗，卧床时间长，愈合后功能差，易患各种并发症，死亡率高，有文献报道由于并发症而导致的死亡率达34.6%2[2]。手术治疗可使病人早期功能锻炼和离床活动，减少并发症，死亡率明显降低，在0.81%―0.92%之间3，DHS是目前较为可靠的方法之一。因其手术相对简单，固定可靠，疗效好，特别适合老年患者。年龄大于70岁的高龄患者，各种脏器必然有衰老改变，储备能力下降，机体代偿与应激性能也底。往往伴随着心血管疾病，肝肺肾功能差，严重的骨质疏松。因此在无手术禁忌症的情况下均应积极手术治疗，早期手术即有利于骨折复位和固定，又可缓解疼痛，预防并发症[3]。本组手术时机平均为伤后3.1天，同时高龄粗隆间骨折手术内固定要求缩短手术时间，减少失血，固定可靠显得尤为重要。暴露股骨粗隆及股骨颈下缘能明显缩短复位时间，术前对X片的评估，术中进针点与进针角度要心中有数，避免反复穿钉，置入DHS钉时间控制在15min左右，手术时间45min左右，术中失血100ml左右。麻醉选择对全身影响小，作用时间短的硬膜外麻醉。术后护理要有针对性，即注意生活护理又要注意心理调整，防止或减少卧床引起的并发症[4]。术后治疗要像术前一样高度重视，既要注意原有并发症的变化，又要注意深静脉血栓及其他性新情况的出现。
总之，对高难度股骨粗隆间骨折不稳定性骨折行改良DHS内固定是行之有效的，只要严格控制手术时间和手术出血量，是一种理想的治疗方法。
参考文献：
[1]堇纪元，李国宏，胡永成，等，老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析[J].中华骨科杂志，2000，20（8）：476―479.
[2]卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].第9版，济南：山东科学技术出版社，2001，2134.
[3]王福权，路奎元，张华涛.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折106例分析[J].骨与关节损伤杂志.1995，10（1）:12―14.
[4]陈联源，张嵩图，郑玉堂，等.股骨粗隆间骨折内固定的选择[J].骨与关节损伤杂志，2003，18（8）:551―552.