重症脊柱结核合并截瘫16例报告

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摘 要 目的：探讨颈、胸椎结核合并截瘫进行性加重患者的疗效。方法：16例颈、胸椎结核合并截瘫的患者采用保守治疗、单纯病灶清除侧前方减压术、前路病灶清除减压植骨内固定术。结果：先保守治疗，后手术治疗3例未愈，其中合并结核性脑膜炎1例，血性播散性肺结核2例；按急诊处理，单纯病灶清除侧前方减压术9例好转，前路病灶清除减压植骨内固定术4例好转。按急诊处理，病灶清除术后患者结核中毒症状明显好转，2例术后瘘管形成，1例术后复发，行二次手术痊愈。结论：截瘫进行性加重患者，严重神经功能障碍的颈、胸椎结核，减压充分，效果较好。

关键词 颈、胸椎结核 截瘫 进行性加重 病灶清除减压

以往对重症脊柱结核合并脓肿、截瘫的治疗是在抗结核药物控制下，待病情稳定后，指征明确、肺及肺外结核稳定后，手术清除脓肿病灶，减压充分，结合脊柱稳定性情况，选择是否植骨或内固定治疗。2005年～2008年对16例颈、胸椎结核合并截瘫进行性加重患者进行统计学分析，患者发病急剧，症状重，病变进展较快；截瘫进行性加重，四肢肌力或双下肢肌力0级或1级；深感觉渐定位不清，至完全丧失；化疗不满意，合并肺及肺外结核。3例先保守治疗的未愈；13例积极手术治疗的好转，其中采用单纯病灶清除侧前方减压术9例，前路病灶清除减压植骨内固定术4例，及时调整肺及肺外结核症状，积极解除脊髓压迫，持续局部化疗和全身化疗，虽然创伤大，风险也大，但抢救了脊髓功能，随访18～34个月，取得了良好的效果，报告如下。

资料与方法

在16例患者中，男11例，女5例，年龄28～58岁，平均42±12岁。病灶位于颈椎2例，上胸椎2例，中胸椎4例，下胸椎8例。累及双椎体11例，3椎体5例。其中伴有发热、盗汗及消瘦等体质明显虚弱者14例，合并高热8例；均合并不同程度的肋间神经痛；合并血性播散性肺结核4例；结核性胸膜炎4例；结核性脑膜炎2例；胸壁结核2例；淋巴腺结核3例；合并糖尿病4例。14例Hb 7～10g/dl，14例血沉超过80mm/h，C反应蛋白大于2倍或4倍以上；X线、CT见椎体破坏、死骨和空洞、脓肿形成，伴有椎间隙变窄或消失，病椎塌陷，畸形；MR可明确椎体侵袭范围及椎旁脓肿和硬膜受压情况；2例术后瘘管形成，复发病例1例；Frankel分级，A级3例，B级11例，C级2例。脊柱稳定性明显受损患者6例。

药物治疗：术前均按抗结核药物治疗原则，以四联强化治INH/RFP/PZA/SM（EMB），术前用药3～8天，手术前适当加广谱抗生素1～5天预防和控制感染；术后继续强化抗结核治疗4～6个月，巩固抗结核药物治疗6～9个月，总用药时间12～18个月。血行播散性肺结核、结核性脑膜炎INH0.9g静脉给药。

手术方法：气管插管全麻，颈椎采取胸锁乳突肌前缘切口；胸椎采取椎旁切口和后外侧的手术切口，椎旁切口切除对应病灶两病椎间的肋骨及肋骨头，可根据硬膜侵袭范围，切除相应的上、下肋骨，扩大减压范围；后外侧切口经胸5例（其中术前诊为结核性胸膜炎3例，取此侧经胸入路，术中证实为椎旁脓肿穿入胸膜腔形成的脓胸），胸膜外4例。进入脓腔及病椎间刮除脓腔内所有的脓液、干酪及肉芽组织、大部水肿肉芽和病骨相间组织，给予搔刮病灶，刮除死骨及坏死间盘，术中见病椎体骨破坏大多数以溶骨性为主，病骨和肉芽相间，同时给予脊髓侧前方减压；清除脓液30～100ml，清除干净后用大量生理盐水（500～1500ml）加异烟肼0.6g冲洗脓肿腔及病灶；单纯病灶清除侧前方减压术9例，前路病灶清除减压植骨内固定术4例。其中4例用直径1cm或1.5cm硅胶管在病椎高位和低位点放置引流管各一根，术后持续24天冲洗，一期缝合伤口，并在切口处用棉垫进行加压包扎；余放置单纯引流管及胸腔闭式引流管。手术时间85～250分钟。术中出血300～900ml。

术后处理：放置冲洗引流管的手术结束后立即连接引流管和进水管，每天1000～1500ml生理盐水加异烟肼0.6～1.2g，持续24天冲洗。冲洗时间2～4周，平均3周。冲洗清亮后拔出引流管，每日沿进水管注射异烟肼0.2g。局部化疗时间20～30天，平均22天左右结束局部化疗。经胸切口的，术后胸腔闭式引流管理；结核性脑膜炎1例，行腰穿监测脑压、椎管给药。

结 果

16例患者中，合并糖尿病4例术后胰岛素控制血糖水平稳定，8例高热患者术后体温明显下降，从38.8℃以上降到38℃以下。盗汗、虚弱、厌食等全身毒性症状好转，骨破坏处肋间神经疼痛亦明显减轻、消失，术前截瘫进行性加重者，术后逐渐减轻好转，1周后复查血沉、C反应蛋白有明显下降，4周后复查血沉均降到30mm/h以下，C反应蛋白降到正常或1倍以下，9例恢复到正常范围；复查胸片血性播散性肺结核2例，病变渐吸收。结核性脑膜炎1例术后，行腰穿监测脑压、椎管给药，病变稳定，后转内科治疗痊愈。11例Ⅰ期愈合，2例术后瘘管形成，经局部换药18～40天痊愈；1例出现局部脓肿，但结核中毒症状不明显，再次骨病灶清除术后痊愈。术后继续应用抗结核药物12～18个月。随访18～34个月，双下肢肌力0级1例，恢复至Ⅲ级2例、Ⅳ级3例、Ⅴ级7例；麻痹平面术后除1例外，余逐渐下降，8～13个月后消失；括约肌功能除1例外，余均恢复；复查X线、B超及CT，显示病变治愈，骨桥形成，椎间骨性愈合，脊柱稳定性恢复良好。3例保守治疗，其中结核性脑膜炎1例，血性播散性肺结核2例，Frankel分级，A级1例，B级2例，3个月后行侧前方减压，术后截瘫未恢复，均为A级3例。Ⅰ期按急诊手术治疗13例患者，脊髓功能恢复情况，见表1。

讨 论

骨关节结核约占肺外结核的10%，其中40%～50%为脊柱结核。国内外文献报道脊柱结核患病率约占全部结核患者的1%～2%。截瘫是脊柱结核严重并发症之一，其发生率约占脊柱结核患者的大约10%。我国应有脊柱结核并截瘫患者1万～2万左右。若不及时治疗其预后是严重的。我国自1957方先之［1］首先报道采用脊柱结核病灶清除及减压治疗脊柱结核并截瘫取得良好效果。1961年郭巨灵等［2］报道了对本病的全面分析及治疗。近几年发病率逐渐增高，尤其脊柱结核，往往因治疗不当及误诊误治并发截瘫残疾。广大医务工作者对该病的早期诊断，早期治疗必须有足够的重视。

脊柱结核并截瘫的机理已较明确［3］。①结核物质的直接压迫，如脓液，肉芽组织，干酪样物质，死骨和坏死椎间盘。这些物质的直接的压迫引起脊髓和神经根的传导障碍；压迫脊髓的上行静脉，使受压平面以下的脊髓发生水肿；压迫脊髓动脉，使脊髓组织缺血，若动脉栓塞可引起脊髓，神经液化、阻碍脑脊液循环，使受压平面以下的脑脊髓的成分发生改变，使局部及其下方的蛛网膜下腔发生粘连。②病理骨折，脱位使脊髓受压或挫伤。③椎管内纤维组织增生，硬脊膜增厚，使脊髓绞窄。④脊髓受损及变性，多因脊柱后凸畸形严重，而病变多发生于已治愈的病人，这种截瘫一般称为晚发性截瘫，预防较差。⑤脊髓结核，结核物质穿过硬脊膜，使脊髓被肉芽组织包围、破坏。⑥蛛网膜炎，严重者可形成重状积液，压迫脊髓致瘫。⑦脊髓血管栓塞，导致截瘫。

截瘫的治疗：①非手术治疗：抗结核治疗，绝对卧床休息加强营养。颈椎结核者同时行颈椎牵引。截瘫发生后，其持续时间越长，则恢复越慢；持续时间越短，则恢复越快。脊柱结核合并截瘫均应早期手术解除脊髓压迫，防止其发展为不可逆改变，尽早病灶清除减压，中止病灶进展，减少椎体坏死及后凸畸形发生［4～8］。②手术治疗：截瘫的手术治疗，重点是彻底减压。术中除了彻底清除椎管内的压迫因素外，还要解除脊髓的绞窄，如增厚的硬脊膜和蛛网膜对脊髓、神经根的压迫。对脊柱结核破坏严重合并有脓肿者，应抓紧时机及早行病灶清除，植骨融合术，免并发截瘫加重。

脊柱结核截瘫合并肺外结核的治疗：先保守治疗2～3个月，后手术治疗3例未愈，其中重症截瘫合并结核性脑膜炎1例，血性播散性肺结核2例；虽然脑膜炎及肺结核好转、稳定，生命得以保证，但截瘫未恢复。重症截瘫合并结核性脑膜炎1例、血性播散性肺结核2例患者积极要求手术解除截瘫，术后病情平稳后转结脑病房和结核内科继续治疗，结果结核性脑膜炎、血性播散性肺结核均治愈，截瘫恢复满意。合并胸膜炎的术后适当应用激素和胸穿，均治愈。合并胸壁结核的、淋巴结核的一期同时手术治疗，均得到治愈。积极手术治疗组病例截瘫得以解决，无一例死亡；先保守治疗后手术治疗3例截瘫未恢复，均为A级。作者认为本组病例选择的都是截瘫重症病例，而且合并肺外结核较重，只要能耐受手术，按急诊处理，术前抗结核3～5天即可，不应强行按常规术前抗结核2～3周，时间太长将影响恢复。行病灶清除减压（植骨）术，重点是减压，可以获得较好的疗效。

参考文献

1 方先之,等.骨关节结核病灶清除治疗法.北京:人民卫生出版社,1957.

2 郭巨灵,等.脊柱结核并截瘫的治疗.中华外科杂志,1961,9:710.

3 天津医院骨科.临床骨科学・结核［M］.北京:人民卫生出版社,1974:258-259.

4 杨景堂,王东升,等.手术治疗胸椎结核合并截瘫的体会（附和3例疗效分析）［J］.中华骨科杂志,1989,9（5）:345.

5 田乃宜,李明含,等.前外侧减压术治疗胸椎结核合并截瘫［J］.中国脊柱骨髓杂志,1996,6（9）:183.

6 叶缉熙.脊柱结核并发截瘫椎管外侧减压后路固定及远期效果［J］.中国脊柱脊髓杂志,1994,4（4）:162.

7 宋滇文,贾连顺,袁文,等.一期前后路联合手术治疗胸腰椎脊柱结核［J］.脊柱外科杂志,2006,4（6）:329-332.

8 罗卓荆,马宏庆,陶慧人,等.全国脊柱结核治疗专题座谈会纪要［J］.中华骨科杂志,2005,25（2）:74-78.

表1 13例手术前后神经功能Frankel分级