骨牵引患者针孔感染危险因素及护理方式的研究进展
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[摘要] 骨牵引穿针处针孔直接与外界相通，在牵引和固定的过程中极易导致感染等并发症。为预防感染的发生，本文将归纳学者们的研究方法，从发生骨牵引患者针孔感染的危险因素及护理方式等方面进行总结，探讨不同护理方式的优缺点，现对针孔护理的研究进展综述如下。
[关键词] 骨牵引；针孔；危险因素；护理
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（a）-0046-04
Research progress on risk factors and nursing methods of pin hole infection in patients with skeletal traction
LIU Yingqing1 WANG Ruixia2
1.Department of Nursing， the Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Guizhou Province， Zunyi 563000， China； 2.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guizhou Province，Guiyang 550000， China
[Abstract] Skeletal traction pinhole directly communicated with the outside and in the process of traction and fixation of easily lead to oozing of blood and oozing liquid， pain， infection and other complications. In order to prevent infection， scholars have used a variety of methods of needle pinhole skin care， this paper on bone traction needles skin pinhole nursing research is summarized as follows.
[Key words] Bone traction； Pinhole； Risk factor； Nursing
骨恳是骨科患者常见的一种治疗方法，不仅可以使手术切口小，术中骨膜剥离少，骨折部位保持良好，又不增加机体的创伤，有利于骨折愈合[1]。常适用于皮肤损伤、肿胀严重、伤口感染或骨骼粉碎严重不易行内固定的患者[2]。而骨牵引穿针处皮肤针孔护理不当极易导致细菌的侵入而发生针孔感染，严重者可引起骨髓炎的发生。这些严重的并发症都容易导致骨牵引治疗失败或者骨折延迟愈合[3]。因此，做好穿针处皮肤针孔护理，预防并发症的发生，才能保障骨牵引正常进行。本文对骨牵引针孔感染的各种影响因素及穿针处皮肤针孔护理的方法进行综述。
1 针孔感染诊断标准及临床表现
目前临床主要通过患者的临床症状及病原学检查对外固定术后针孔感染进行诊断，感染的评判标准主要依据《医院感染诊断标准》[4]。穿针处皮肤感染局部可出现红肿、灼热或疼痛，存在分泌物或渗液等症状，若穿针处局部皮肤正常，干燥，未见红肿，则未感染[5]。骨牵引针孔感染的程度，可依照参考文献[6]对针孔的感染分为6级，1级表现为局部皮肤轻度发红和少量分泌物；2级局部皮肤有分泌物，疼痛和压痛，需使用抗生素；3级症状与2级相似，但使用抗生素无改善；4级有严重的软组织感染；5级较4级仅在影像学检查发生骨质改变；6级则是指在去除外固定器后发生的持续感染，且影像学显示局部皮肤的坏死。
2 感染危险因素
2.1 年龄
年龄是影响患者感染不可忽视的因素之一[7]，年龄不同，其身体抵抗力也不同，随着年龄的增长，机体适应力减退，抵抗力下降，易发生病原体感染，患者年龄越大，发生针孔感染的危险也会有所增加。同时，多种抗菌药物的耐药率随年龄的增高而逐渐升高[8]，因此，对于高龄患者更应加强穿针处针孔的护理。
2.2 疾病因素
糖尿病患者对细菌敏感，易患感染性疾病，主要是由于在高血糖状态下，白细胞和中性粒细胞作用减弱，细胞免疫和补体激活功能紊乱，导致糖尿病患者细菌感染的发病率和死亡率均比正常患者要高[9]。糖尿病患者较普通患者身体免疫力差，而发生骨折需骨牵引的糖尿病患者，其骨牵引针孔处感染的几率也较普通患者高出许多倍，同时糖尿病患者的恢复也较困难得多，也给临床治疗与护理带来了巨大挑战[10]。
2.3 固定时间
有研究显示外固定器固定时间越长，术后针孔感染的发生率就越高[11]。针孔接触外界时间长，微生物在针孔处停留、繁殖，细菌寄殖的可能性就越大，术后针孔感染的机会也就越高[12]。
3 护理方法
3.1 常规护理方法
骨牵引针孔护理的常规方法是采用无菌纱布将针孔周围的皮肤覆盖，再用75%的乙醇将纱布湿润，以乙醇不滴为宜，每天2次。若发现针孔处有血液，应及时更换敷料，无血液则每3天更换一次敷料[13]。由于75%的乙醇不能杀灭细菌的芽孢，达不到理想的消毒效果。且乙醇对皮肤有很大的刺激性，使用时增加了患者的痛苦；乙醇还易挥发，挥发后水分使敷料湿润，有利于细菌的生长繁殖，易导致穿针处皮肤感染[14]。
3.2 密闭式护理
有研究者分析75%乙醇常规护理方式存在的缺陷，为避免乙醇易挥发等缺点，提出密闭式护理方法进行骨牵引针孔的护理，首先用75%乙醇棉球消毒针孔及周围皮肤，随即一次性无菌敷贴覆盖于针孔上，纱布周围用胶布贴紧，形成相对密闭的空间，以保持针孔周围相对无菌[15]。其结果提示密闭式护理的感染率明显低于常规消毒组，且护士工作时间明显减少（P < 0.05），对骨牵引患者护理具有更好的应用效果。
3.3 零护理
在护理方法中，零护理是指对针孔局部不做任何处理，保持清洁干燥即可。有学者认为穿针处皮肤周围的渗出液形成一层保护层不需要去除，同时也不需要消毒[16]。Britten等[17]在其研究中证实了这一说法，研究者将保留血痂，不采取任何消毒方法的实验组与去除血痂并采用75%乙醇消毒的对照组进行对比后发现，对照组感染率为61%，实验组感染率降低为36%，差异有统计学意义（P < 0.05）。Kao等[18]在研究中也发现，每日进行针孔75%乙醇消毒的患者感染率显著高于零处理组（P < 0.05），75%乙醇组感染率为57.5%，而零处理组感染率为26.8%。
3.4 消毒液擦拭
3.4.1 生理盐水 生理盐水是目前最接近人体体液生理指数的溶液，其中的成分是0.9%氯化钠，属等渗溶液，对人体无刺激，加之氯离子与钠离子是人体重要的微量元素[19]。Chan等[20]将含有有效碘的聚乙烯吡咯酮碘与生理盐水、肥皂水三组相比较，即分别行针孔局部清洁消毒，再常规使用干燥敷料覆w，结果提示：碘伏组感染率19%，生理盐水组感染率17%，而肥皂水组的感染率则高达45%，提示生理盐水护理优于其他消毒液的护理。因其实验样本量过小，证据力度不够等原因，我国研究者扩大样本量[21]，应用相同的实验方法将生理盐水与70%乙醇再一次进行比较，生理盐水组感染率显著低于75%乙醇组。
3.4.2 聚乙烯吡咯酮碘 聚乙烯吡咯酮碘（PVP）具有生物相容性，由碘与聚乙烯吡咯烷酮络合（一种非离子表面活性剂）而成，为棕红色液体，其原液有效碘含量为5.01 g/L，pH值为2.25，消毒杀菌效果较好，是目前临床常用医用消毒液[22]。Camilo等[23]则将10% PVP溶解在敷料上并局部覆盖针孔（实验组），与干燥敷料（对照组）进行对比，有渗液应及时更换，无渗液则每3天分别更换1次敷料，实验结果得出PVP组感染率26.7%，干燥纱布组感染率6.7%，因此，该实验表明，使用干纱布对骨外固定支架针孔进行护理效果更好。
3.4.3 洁悠神 长效抗菌材料洁悠神为有机硅季胺盐高分子活性剂[24]，喷洒在尿管或皮肤表面，固化后形成生物高分子层和正电荷层的分子网状膜，其中生物高分子层由于其以大分子与皮肤相联，能保持8 h以上的长效抗菌功能，有研究采用洁悠神与75%乙醇进行护理比较，实验组采用纱布缠绕，洁悠神每日2次喷洒针眼口，对照组采用纱布缠绕每天2次用75%乙醇滴入针孔的消毒方法[25]。该实验表明，使用洁悠神后皮肤针孔感染率显著低于乙醇组（P < 0.05）。
3.4.4 德莫林喷剂 德莫林喷剂采用的是纳米结构设计，具有较强的创面吸附能力，其独特的无机元素组合能够有效中和创面酸碱度，同时能有效地起到抗炎的作用[26]。有研究采用生理盐水局部消毒，再用无菌干棉球擦干，针孔处德莫林喷剂外用，采用无菌性纱布覆盖住针孔处，随后用胶布固定，与对照组采用聚维酮碘消毒针孔，再用无菌干棉球擦干，采用无菌性纱布覆盖住针孔处，用胶布固定[27]。结论是德莫林喷剂在防止感染和促进创面愈合方面具有很强的效果，同时能够有效缩短创面愈合时间。
3.5 敷料
在慢性伤口护理中，以往一直是干性愈合理念，而现在逐渐发展为湿性愈合理念[28]。湿性愈合理论是指利用各种新型敷料使坏死组织软化、溶解及清除，创造更有利的伤口愈合环境，保持伤口适宜的温湿度和适宜的PH值[29]。
3.5.1 聚已亚甲基盐酸敷料 聚已亚甲基盐酸（PHMB）是可杀灭多种细菌的抑菌剂，包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及克雷伯杆菌肺炎等[30]。有研究者将PHMB浸润制作成敷料覆盖于骨外固定支架患者针孔上，每3天更换1次敷料，与素沙罗敷料相比较，分析其感染风险性，研究发现，PHMB敷料组明显降低了针孔位置感染的风险度（相对风险度0.23，置信区间为95%），聚已亚甲基盐酸组的感染率为1%，素纱罗敷料组为4.5%[31]。然而，由于存在纳入研究者异质性和方法论等方面的缺陷，研究不同敷料的效果相对较困难，其研究结果可信度有待进一步的证实。
3.5.2 氯己定敷料 氯己定是一种溶菌酶的抑菌剂，对细菌的抑制具有广谱性，被广泛运用于临床中皮肤黏膜的消毒中[32]。Egol等[33]将氯己定制作而成的敷料覆盖于骨牵引患者针孔上，其中，5%的患者需要抗生素进行辅助治疗，而用干燥敷料覆盖针孔的患者中2.5%需要抗生素辅助治疗。结果表明氯己定敷料感染率更小，对预防针孔感染有意义。
3.5.3 美皮康 美皮康是一种无菌的黏性的敷料，能够有效吸收渗液[34-35]。曹婧等[36]研究美皮康与干燥敷料对骨外固定支架针孔的护理，均采用0.05%络合碘消毒创面，实验组使用美皮康有边型敷料贴于患处，敷贴自带粘胶固定；对照组则使用传统的无菌络合碘纱布条缠绕于外固定针孔处。其研究结果显示美皮康优于干燥敷料（P < 0.05），对预防穿针处感染有效。
4 小结
综上所述，骨牵引穿针处皮肤针孔的护理效果受不同的危险因素、护理方法、消毒液种类、敷料种类等多种因素的影响。临床工作中，研究者采用不同的护理方法，并进行科研对照，但在研究设计上本身存在一定的不足，主要是对实验干扰因素的处理上存在问题或根本没有对干扰因素进行统计学处理，如患者的性别、年龄、损伤程度、是否患有基础疾病、是否使用抗生素等，实验过程中的实验条件和辅助措施无同一性，因此得出的结论多不一致，不能指导和应用于临床，因此，在进行骨牵引针孔护理研究时，要充分考虑实验的影响因素，使得实验设计更为严谨，减少干扰因素对实验结果的影响，为骨牵引穿针处皮肤针孔护理提供有效的护理方法，制订和规范临床骨牵引针孔护理操作流程，最终达到改善和提高护理质量的目的。
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（收稿日期：2017-01-21 本文编辑：李岳泽）