微型锁定钢板皮外固定治疗合并软组织损伤的指掌骨骨折手术配合

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摘要：目的 总结微型锁定钢板皮外固定治疗合并软组织损伤的指掌骨骨折护理配合方法。方法 对24例合并软组织损伤的指掌骨骨折患者骨折复位后采用马特仕公司AO系统直径为1.5mm和2.0mm的不锈钢螺钉及配套锁定钢板行皮外固定骨折术，对有肌腱损伤者外加石膏外固定。结果 24例患者随访期内骨折均已愈合，未发生固定物松动及断裂，根据TAM系统评定法进行关节功能评定标准，优良率达到90%，效果非常满意。结论 术前充分的物品准备，良好的心理护理以及术中的密切配合，是保证手术成功的重要环节。

关键词：合并软组织损伤；骨折；AO微型钢板；皮外固定；手术中护理

随着我国现在社会乡镇等各大型企业的发展，手部骨折已成为各医院的常见病，其中以掌指骨骨折尤为多见，大约占手外伤病人的1/4[1]。手部掌指骨骨折的治疗要求较高，解剖复位复杂，而且对于其它部位的骨折而言，周围软组织的保护和关节的功能锻炼更为重要。手外伤特别是工伤，在导致手部指、掌骨骨折伴的同时，常常伴有局部软组织的损伤，甚至缺损，那么这类骨折治疗比较困难，如治疗方法选择不当，会导致严重的功能障碍。目前对这类掌骨骨折处理的方法很多，如克氏针内固定、细钢丝、记忆合金环抱器、可吸收棒及外固定支架等，这些方法固定时间长且欠稳定，不利于手在早期的活动，从而导致手部功能恢复欠佳[2]。我院于2015年1月～12月，应用AO微型锁定钢板皮外固定治疗合并软组织损伤的指掌骨骨折的患者24例，均取得满意的效果，现将手术配合介绍如下。

1资料与方法

1.1一般资料 24例患者年龄为15～54岁，平均37岁。其中男18例，女6例。损伤主要为车祸伤3例，机器绞压伤19例，刀砍伤2例，其中开放性损伤15例，并伴有局部软组织缺损5例，缺损范围在0.5×0.5～1.0×1.5cm；闭合性损伤9例，均伴有局部软组织损伤。24例患者中骨折主要为掌骨骨折10例，指骨及指间关节内骨折14例，其中伴有肌腱离断伤6例；所有开放性骨折，均需急诊手术，闭合性骨折病情稳定后二期手术。

1.2手术方法 患者在臂丛神经阻滞麻醉下，取平卧位，患肢展开于小台上，根据情况上气压止血带。对于开放性骨折常规清创，在直视下或C臂机透视下将骨折复位；粉碎性骨折根据具体情况复位后采用肌腱缝线或者微型螺钉等方法将骨折块固定，后采用马特仕公司AO系统直径为1.5mm和2.0mm的不锈钢螺钉及配套锁定钢板皮外固定骨折，骨折近、远端钻孔置钉，导向器确定螺钉方向，先于远端骨折段或骨折段较短的一端植入螺钉并锁定钢板，钢板与皮肤软组织间保留间隙，然后在骨折另一端钻孔植入螺钉并锁定钢板另一端，注意避开神经、血管和肌腱；掌指骨关节内骨折，将骨折复位，确保关节面光滑，采用拉力螺钉或克氏针固定骨折块后，再用T型或L型锁定钢板皮外固定；近节指骨开放骨折伴骨缺损者，取髂骨块植骨后行微型锁定钢板螺钉皮外固定。根据有无肌腱损伤决定是否采用石膏外固定。

1.3结果 24例患者进行4～14月的随访，平均7.6个月。其中开放性骨折合并软组织损伤患者中，1例感染，经换药，伤口二期愈合；其余患者伤口均一期愈合。随访期内骨折均已愈合，未发生固定物松动及断裂；在4～10个月内24例患者中，8例患者二次入院行内固定取出术，其余16例患者门诊手术取出皮外固定钢板；手部功能均恢复良好。根据TAM系统评定法进行关节功能评定标准[3]，优良率达到 90%，患者均表示效果非常满意。

2手术配合

2.1术前准备

2.1.1术前护理 指掌骨骨折多为急诊，一期急诊患者因意外导致受伤看见大量出血，且担心自己会残疾[4]，常有恐惧感，异常紧张，一般要求尽快进行手术，针对这种心理，护士应做好心理护理，积极迅速的做好各种术前准备；另外，患者由于担心手术效果和金钱问题会产生焦虑心理，所为护士也应给予同情和理解。二期手术患者应继续给予心理支持，术前访视患者耐心地讲解手术方案和新型医疗技术治疗本病的效果，增强患者信心，消除患者的紧张、恐惧心理，力求减轻患者的心理负担，保持最佳的精神状态，使其能更好的配合手术[5]。

2.1.2用物准备 ①一般器械：常规手外包、手外显微器械、1%活力碘、3%过氧化氢、无菌生理盐水、必要时备0.88或1.0克氏针、强生4-0肌腱缝合线；②特殊器械：根据手术要求通知厂家准备AO系统各种型号的微型不锈钢螺钉及配套锁定钢板、医用电钻、双极电凝；③仪器：C型臂X线机、充气式止血带及机器，双极电凝机器。

2.2术中配合 由于此类手术患者的特殊性 ，故我们列出针对此类患者的手术护理配合：①患者一般行臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉，故在手术过程中一般都处于清醒状态，且心理压力大，所以容易心情烦躁、低落，因此我们医护人员要保持好的工作环境，避免闲谈，及时与患者进行沟通，减轻患者的恐惧感；②协助取合适平卧位，患肢外展于清创台上，手术床与清创台保持平行，使患者舒适，并适当约束患者，避免神经损伤以及皮肤受压；③妥善进行静脉穿刺，手外伤患者穿刺部位较少，对血管保护就比较重要，所以要选择合适的静脉进行穿刺并保证一次成功，并严密观察；④止血带的护理，提醒医生绑扎止血带时注意松紧适宜以及皮肤平展，术中准确记录止血带充气时间，并提醒医生放气时间，避免造成皮肤和神经损伤，若需长时间使用止血带，两次充气间应休息30min；⑤检查术中所用到的所有仪器是否处于功能状态，并正确连接，如C臂机、显微镜、电动止血机、双极电凝机等；并提前检查厂家器械消毒灭菌是否合格，发现问题，及时处理，以保证手术的顺利进行；⑥术中严密观察患者的生命体征，注意听患者的主诉，如疼痛立即通知麻醉医师，同时巡回护士应给予相应的鼓励，尽量减轻患者的疼痛，及时发现问题并配合处理；⑦手术中督促参加手术人员严格执行无菌操作，发现违规行为，立即制止，并限制参观人员；⑧由于手外伤患者的特殊性，病房重视手术病人资料的收集，故巡回护士应根据情况协助手术医生进行影像资料的记录并保存；⑨手术结束后，协助医生进行包扎或视情况进行石膏固定，包扎患者在一个舒适的状态；⑩手外科精密器械的保养。

2.3术后功能锻练 术后创面常规包扎，患肢抬高防止出血，减轻水肿；未打石膏患者，术后48h行手部功能锻炼，遵循被动活动为辅、主动活动为主，先被动、后主动的原则进行功能锻炼；关节内骨折者术后3w关节囊愈合后行功能锻炼；合并肌腱损伤者3w后拆除石膏行功能锻炼；每天使用75%的酒精对皮外螺钉给予针眼消毒。

3讨论

手部骨折的类型很多，治疗的方法也比较多。在指、掌骨因挤压受伤导致骨折的同时，常常合并软组织损伤，甚至缺损，手部软组织少，术后患肢易肿胀，疼痛剧烈，血循环差。由于手部功能的重要性，对手部骨折的治疗应更考虑解剖复位、早期锻炼、早期恢复功能[6]，常规治疗方法易产生骨折复位不满意，不易维持且固定时间长，容易并发关节僵硬、畸形愈合和骨不连，严重地影响了手部功能的康复。

AO选用的原则和治疗目的[7]，对手功能的恢复应该可以达到近似完美的结果。对24例患者采用AO微型锁定钢板皮外固定结合有限内固定治疗合并软组织损伤的指、掌骨骨折，优良率达90%，提示其具有良好的临床疗效，主要由于微型锁定钢板皮外固定结合有限内固定可使患者获得解剖复位，同时对手部功能进行训练，从而使患者获得良好预后。AO微型钢板皮外固定治疗掌指骨骨折，单纯的掌指骨骨折钢板固定2w后手指伸屈活动可达到正常的活动范围，对合并肌腱损伤的病例，微钢板正好为其早期活动防止肌腱黏连提供了牢固的固定基础。对于合并软组织损伤的指、掌骨骨折患者采用微型外固定架结合有限内固定进行治疗，其具有操作简单、骨折端的相关软组织剥离少、血供破坏少，对局部软组织条件要求低等特点，有利于骨折早期愈合，降低了患者关节僵硬、皮肤坏死、感染等并发症的发生率，有助于患者早期功能恢复。

参考文献：

[1]齐学思，姬树青.微型钢板内固定治疗掌骨骨折[J].实用骨科杂志，2007，13（5）：291-292.

[2]Schaefer M，Siebert HR. Finger and middle hand fractures. Surgical and non-surgical treatment procedures. II[J].Unfallchirurg，2000，103（7）：582-592.

[3]罗凯燕，喻姣花.骨科护理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2005：85-88.

[4]袁京燕.1例右腋动脉-股动脉解剖外旁路移植术的护理[J].中国实用护理杂志，2005，21（8）：40-41.

[5]赵继明，赵红，范遵兰，等.超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死患者的护理[J].护理学杂志，2005，20（20）：29-30.

[6]唐三元，杨辉，王素伟，等.微型钢板内固定治疗掌指骨骨折. 中华手外科杂志，2002，18（1）：62.

[7]Conlton CL，Fernandez A，Holz U，et al.AO principles of fracture management[M].2nd ed.New York：Stutt Gant，379-390.