介入性完全性血运重建对冠状动脉多支病变患者预后的影响

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[摘要] 目的:探讨介入性完全性血运重建与非完全性血运重建对多支冠状动脉病变患者预后的影响。方法:回顾性分析接受介入治疗的117例多支冠状动脉病变患者的临床资料及随访情况,根据主要的冠状动脉及其重要分支是否完全再血管化分为完全血运重建组(CR组,45例)和非完全血运重建组(IR组,72例),比较两组患者围术期死亡率、随访期间心血管总死亡率、急性心脏事件发生率和因心血管原因再次入院率。结果:两组患者的性别构成、原发性高血压、高脂血症、吸烟等相比差异均无统计学意义,非完全血运重建组糖尿病患病率及心肌梗死病史例数较高(分别为44.4%、23.6%,P

[关键词] 冠状动脉疾病;心肌血运重建;冠状动脉介入治疗

[中图分类号] R541.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-026-03

The effect of complete or incomplete interventional revascularization on prognosis of patients with multivessel coronary artery disease

ZHAI Xuan,DIAO Qing,LIU Zhaojun,WANG Hong

(Department of Cardiology,the Fifth People′s Hospital of Shenyang City,Shenyang 110023, China)

[Abstract] Objective: To investigate the effect of complete or incomplete interventional revascularization on prognosis of patients with multivesse coronary artery disease. Methods: 117 patients with multivessel coronary artery disease were retrospectively studied by their clinical and follow-up data after intervention.Those patients were divided into group CR(n=45) and group IR(n=72) according to complete or incomplete revascularization in the major coronary parision of the mortality rate of peri-intervention,total cardiovascular mortality rate during Follow-up,major acute cardiac events,and the rate of readmitted for cardiovascular disease were compared between two group. Results: There were no differences in sex,hypertension,hyperlipidemia,smokers between two groups(P>0.05).There were more diabetes mellitus and history of old cardiomyo infarction in group IR than group CR (44.4% and 23.6%,P

[Key words] Coronary disease; Revascularization; Percutaneous coronary intervention

尽管介入治疗在冠心病治疗中的作用和地位日益得到广泛地认同,但多支病变患者的治疗策略仍然是临床医师,尤其是介入治疗医师所面临的困惑之一,本研究通过回顾性比较多支病变患者进行完全性血运重建和不完全性血运重建后的预后情况,旨在为制订多支病变患者的治疗策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2006年7月～2009年7月完成且资料相对完整的117例冠心病多支病变患者(排除左主干病变),在介入治疗术后随访中的临床预后。根据主要的冠状动脉及其重要分支是否完全再血管化分为完全血运重建组(45例)和非完全血运重建组(72例)。

1.2 方法及用药

选择性冠状动脉造影术采用judkins法,经右侧股动脉或右侧桡动脉穿刺,置入6F或7F血管鞘,先行冠状动脉造影,选择合适的指引导管及导丝,选用与鞘血管相当或稍小的球囊进行预扩张,视病变情况决定是否置入支架,一般对直径>2.5 mm的病变血管常规置入支架,选择的支架与血管直径比为1.1～1.2∶1,也可不用球囊预扩张而直接置入支架。所有患者术前应用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d。急性冠脉综合征术前应用肝素或低分子肝素,术中维持肝素化,术后阿司匹林100 mg/d长期应用,氯吡格雷75 mg/d维持至少1年。两组患者均常规口服硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物。出院后患者均坚持住院期间的药物治疗。

1.3 冠脉病变及PCI评定

根据冠状动脉造影显示,冠脉管腔狭窄≥50%为有意义病变。判定多支病变的定义:前降支 (包括粗大的对角支)、回旋支 (包括粗大的钝缘支)、右冠脉(包括粗大的锐缘支)等直径≥2 mm的主要冠脉中有 2支及其以上的血管狭窄达到70%以上。根据2001年美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)分类系统分类与评价病变的形态及复杂程度,分成A型,B型(又分成B1型和B2型)以及C型病变。其中A型及B1型病变为简单病变,B2型及C型为中度以上复杂病变。即刻PCI成功的标准为置入支架者病变残余狭窄率

完全血运重建与不完全血运重建的定义:PCI后所有主要的冠脉及其分支残余狭窄

1.4 随访

住院期间随访严重心脏不良事件,包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建及介入治疗严重并发症(严重夹层、急性或亚急性血栓等)。远期随访(6～36个月):通过电话或门诊进行,记录主要不良心脏事件,包括死亡、心肌梗死、因再发心绞痛或心力衰竭而入院,再次行PCI或CABG。对置入支架半年以上的患者,原则上动员其住院行造影检查,若支架置入处狭窄>50%为支架内再狭窄。

1.5统计学方法

采用SPSS 12.0软件分析处理,正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间均数比较采用连续变量双侧t检验,计数资料的比较采用χ2检验。P

2 结果

2.1 基本情况比较

两组的性别构成、原发性高血压病、高脂血症、吸烟、左心功能减退以及有血管再通史例数等相比,差异无统计学意义(P>0.05),平均年龄IR组略高于CR组(P

2.2 冠状动脉病变比较

与CR组比较,IR组平均每例病变处数多(P

2.3 随访结果比较

随访6～36个月,两组临床随访率分别为91.1%、90.3%,差异无统计学意义(P=0.88)。随访期内,两组冠状动脉造影复查率类似。两组支架内再狭窄率相比,差异无统计学意义(P=0.86,P>0.05)。IR组因心绞痛复发再住院率明显高于CR组(P=0.003,P

3 讨论

多支血管病变(MVD)是严重心脑血管不良事件和靶血管血运重建率的主要预测因素。本研究显示MVD患者年龄偏大,合并糖尿病比例高,既往冠状动脉搭桥史和既往心肌梗死史多见,提示这些患者代谢紊乱更多见,致动脉粥样硬化的病理生理基础明显,病情相对比较严重而复杂,预后差。PCI 技术诞生初期,多支冠状动脉病变几乎只能通过冠状动脉旁路移植术实现完全血运重建。随着 PCI 技术的进步、围术期用药的规范,加之 PCI具有创伤小、住院时间短、围术期并发症少、可重复多次实施等优点,逐渐成为多支冠状动脉病变实现血运重建的重要方法。多支血管病变的 PCI治疗占全部 PCI治疗的比例呈持续增加趋势。新型药物洗脱支架的应用使MVD的PCI治疗的成功率和长期预后已得到明显改善,进一步缩小PCI和外科治疗之间的差距[1],给患者带来福音。国外多数研究表明,对于冠心病多支病变患者,不论采用外科搭桥或内科介入治疗手段,尽可能地达到完全性血运重建可以显著改善患者预后[2-3]。PCI 达到完全血运重建后,能减少心绞痛复发、AMI 或再梗死导致的心功能下降,防止心肌细胞因持续缺血发生凋亡、心室重构进展及缺血性恶性室性心律失常所致的猝死等MACE发生。本研究采用回顾性分析,比较经介入治疗后达到完全性血运重建患者与虽接受介入治疗但未达到完全性血运重建患者的预后情况,结果表明,非完全血运重建组随访期间(6～36个月)因再发心绞痛再次入院率、再次血运重建率以及MACE发生率均高于完全血运重建组,差异均有统计学意义,住院期间MACE差异无统计学意义,说明完全性血运重建组近、远期预后均好于非完全性血运重建组,与国外多数研究的结论一致。本组研究还显示,不完全血运重建组的陈旧性心肌梗死例数、三支血管病变、重度狭窄、复杂病变高于完全血运重建组(P

由于本组资料中未包括接受冠状动脉搭桥手术的患者,因此,未能全面反映同时期所有完全血运重建患者的情况。至于多支病变患者的血运重建手段(PCI及CABG)的选择,以往研究结果往往限于临床注册研究的资料[4-5],目前最新的前瞻性随机对照试验SYNTAX研究结果显示,在PCI组MACE患者多于CABG组患者,但在次级终点的分析中显示,因死亡、脑卒中、心肌梗死在两组中发病率相当,PCI组患者比CABG组患者再次血运重建风险增高,但脑卒中风险减低[6]。

总之,PCI可作为多支冠状动脉病变患者的重要治疗方法,对患者的风险和创伤更小,更易为患者接受。因完全血运重建比不完全血运重建具有更好的临床疗效,在条件允许时应尽可能为患者进行完全性血运重建。另外,冠脉MVD的治疗并不是简单的建议就能解决。对每一个接受血运重建治疗的MVD患者应仔细评价他们的获益风险比。选择 PCI治疗时要综合衡量与外科治疗相比完全血运重建的程度以及患者心血管和非心血管系统的长期预后。

[参考文献]

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[5]谭宁.冠心病多支血管病变的血运重建治疗:SYNTAX及其他研究的启示[M]//胡大一,马长生.心脏病学实践2009新进展与临床案例.北京:人民卫生出版社,2009:115-124.

(收稿日期:2010-02-04)