脑缺血发作风险评估研究
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1基于临床特点的评分工具
1.1ABCD2评分ABCD2评分最早由Johnston等[4]于2007年提出，该评分根据临床特点对TIA患者的危险程度进行分层，能有效预测TIA后1、2、7以及90d脑卒中风险，是目前临床上应用最广泛的评分工具。它是在ABCD评分的基础上新增加了有无糖尿病这一项：A是指年龄(Age)，≥60岁为1分，<60岁为0分；B是指血压(Bloodpressure)，有高血压为1分，无高血压为0分；C是指临床症状(Clinicalfeatures)，一侧肢体乏力为2分，语言障碍不伴乏力为1分，其他症状为0分，D2是指临床症状的持续时间(Duration)与糖尿病(Diabetesmellitus)，≥60min为2分，10~59min为1分，＜10min为0分，有糖尿病为1分，无糖尿病为0分，总共7分。该评分将TIA患者分为低危组(0~3分)、中危组(4~5分)、高危组(6~7分)。Wijnhoud等[5]在一项研究中将Framingham、ABCD2等7种预测模型进行了比较，以脑卒中、心肌梗死或血管性死亡为终点观察事件，对592例TIA或小卒中患者进行两年时间随访，结果显示终点观察事件的发生率为12%，该研究认为ABCD2评分对临床更为实用。Galvin等[6]对既往14项关于ABCD2应用价值的研究(总样本量为6282388例卒中)进行Meta分析，同样肯定了ABCD2评分的评估价值，特别是对TIA患者7d内脑卒中风险评估。Cancelli等[7]其他临床研究也都肯定了ABCD2的预测价值。但也有不同的研究结果，Amarenco等[8]认为ABCD2评分＜4分与≥4分对预测TIA患者90d后脑卒中的发生率大致相同(3.9%与3.4%)，该研究因此认为并不是ABCD2评分越高，TIA患者90d后再发脑卒中的风险就越高。
1.2ABCD3评分Merwick等[9]于2010年提出了ABCD3评分，该评分在ABCD2评分基础上新增了7d内再次发作TIA的病史(2分)，总分9分。王元元等[10]随访321例TIA患者90d内卒中发生率，采用接受者操作特性曲线(ROC曲线)对ABCD3和ABCD2评分系统进行比较，结果显示ABCD3评分下面积(0.733，95%CI0.681~0.780)明显高于ABCD2(0.674，95%CI0.619~0.725)(P<0.05)，该研究认为ABCD3评分能有效地预测TIA后早期卒中风险。反复发作的TIA病史是脑卒中的高危因素，但需要有更大样本的前瞻性研究来证实。由于TIA是一种多机制、多病因的疾病，上述基于临床特点的评估工具缺少客观影像学检查，容易受操作者及患者的主观影响，因此影响了结果准确性，故只适用于急诊及初级医疗机构对TIA早期脑卒中风险评估。
2影像学检查在TIA后脑卒中的评估价值目前有研究
2.1弥散加权成像(Diffusionweightedimaging，DWI)DWI是反映分子布朗运动的一种磁共振技术，它在评价脑损伤的敏感性和特异性要高于常规CT和MRI，在临床上使用广泛。有研究[12]报道，TIA患者DWI阳性的总体发生率为37%~49%。Giles等[13]在一项荟萃分析中对来自12个不同研究中心的3206例TIA患者行DWI检查，结果发现DWI阴性与阳性患者在7d内再发脑卒中风险为1.0%、7.7%，而90d内再发脑卒中的风险分别为0.4%、7.1%，P值均<0.0001，提示DWI阳性与TIA7d以及90d内再发脑卒中呈显著相关。樊宇等[14]在一项研究中认为TIA患者出现DWI阳性病灶与已知的危险因素无关，该研究对57例TIA患者发病24h内行MRI检查，对首次DWI检查阳性的TIA患者复查MRI或CT，结果显示TIA组ADC值适度下降，而脑梗死组ADC值明显下降，因此认为早期ADC值、相对表观弥散系数(rADC值)有助于鉴别TIA与脑梗死。Purroy等[15]认为DWI检查阳性、症状持续时间大于1h以及大动脉闭塞性疾病等因素，会让TIA患者近期发生脑梗死的风险明显增加；多普勒超声检查与DWI可以作为常规检查应用；该研究还认为DWI阳性只能说明脑组织缺血区细胞内外水分子的重新分布，不能够确定病变最终是否进展成为脑卒中，DWI的成像原理及TIA的病理生理改变均表明DWI阳性病灶具有可逆性。DWI上高信号表明水分子活动受限，随着早期血流的再灌注，水分子从细胞外进入细胞内，DWI异常可以逐渐消失。
2.2动脉质子自旋标记(Arterialspinlabeling，ASL)ASL是通过标记自体动脉血中质子而成像，不需要外源性对比剂，可以无创地提供脑血流量(Cerebralbloodflow，CBF)的信息，ASL技术分为脉冲式动脉自旋标记(PulsedASL，PASL)与连续式动脉自旋标记(ContinuousASL，CASL)。有研究认为ASL能够显示脑梗死患者灌注缺损区与缺血半暗带的情况，然而对灌注定量分析结果准确性还存在分歧[16]。Zaharchuk等[17]在一项研究中对76例TIA患者进行DWI、MRA、PWI及ASL检查，结果显示ASL对病灶的检出率为62%，DWI为24%(P<0.05)，差异有统计学意义，该研究认为ASL在急性缺血的检测中相对更有优势。Qiao等[18]对49例TIA患者行常规MRI、MRA及DWI均未发现责任病灶，而行ASL检查并测其CBF值，结果显示93.3%的患者CBF值≥2，因此该研究同样认为ASL对TIA后卒中有其潜在预测价值。张丽雅等[19]对90例颈动脉系统TIA患者联合应用ASL和MRA检查，将患者分为4型：A型(ASL及MRA均异常)、B型(ASL及MRA均正常)、C型(ASL异常，MRA正常)、D型(ASL正常，MRA异常)，得出A型与B型差异有统计学意义(P<0.01)的结论。该研究认为联合应用ASL与MRA可对TIA患者脑血管和脑灌注进行诊断，为临床对TIA患者预后评估提供客观影像学依据。ASL固有性噪比低，容易受被检者运动、脑脊液、静脉及磁敏感伪影影响，目前临床应用受到限制，但随着高磁场磁共振设备的普及，ASL在短暂性脑缺血发作后卒中风险评估中的应用会越来越广泛。2.3脑血管影像学评价脑血管评价对于短暂性脑缺血发作后脑卒中风险评估具有重要的价值。赵焱等[20]在CT灌注成像联合CT血管造影在颈内动脉系统TIA中的应用研究中认为，平均通过时间(MTT)是颈内动脉系统TIA在CT灌注成像(CTPI)检查中最敏感、最主要的指标，而脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)的变化可反映患者不同的病理生理学状态。该研究还认为颈内动脉系统的低灌注是颈内动脉系统TIA的病理生理学基础之一，多发粥样硬化斑块、颈内动脉系统血管狭窄是颈内动脉系统TIA的主要病因。Chimowitz等[21]研究显示，血管狭窄大于50%的TIA患者再发脑血管病事件的概率(HR0.27，95%CI0.09~0.49)超过没有血管狭窄的患者(HR0.16，95%CI0.10~0.22)，结论为血管狭窄被当作是TIA患者再发脑血管病事件的独立危险因子(HR1.22，95%CI1.02~1.47)。Kwee等[22]对伴有颈动脉狭窄的TIA患者行MRI斑块分析，认为狭窄处含有富含脂质核心、薄/破裂纤维帽、斑块内出血的斑块与脑血管病的复发相关。然而Horton等[23]认为颅内外动脉狭窄是各种脑血管病危险因素综合作用所致，TIA患者90d再发脑血管病事件和血管狭窄无关，却可能与糖尿病、心房纤颤等其他危险因素有关。
3临床特点与影像学检查相结合的评估方法
丁立东等[24]回顾性分析162例TIA患者的颅内血管MRA、DWI和ABCD2评分结果，结论认为颅内血管狭窄的评估可能较ABCD2评分与DWI检查对TIA的转归更具评估价值。陈芳等[25]对93例TIA患者应用ABCD2评分并结合DSA检查，该研究结果显示发病7d内低危组脑梗死发生率为5.0%，中危组为10.4%，高危组为36.0%；中、低危组的脑梗死率发生率均明显低于高危组，差异有统计学意义(P<0.05)。65例(69.9%)患者有不同程度的责任血管狭窄或闭塞，中度狭窄组及重度狭窄组脑梗死发生率(27.3%、47.1%)均明显高于正常或轻度狭窄组(1.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)。该研究分析认为ABCD2评分联合责任血管狭窄的评估能够方便、早期、准确地预测TIA后脑梗死的发生。2010年，Giles等[26]把影像学发现脑梗死灶(3分)与ABCD2评分相结合，提出了总分10分的ABCD2-I评分法。该研究对12个中心的4574例TIA患者，3206例行DWI检查，另外1368例行CT检查，用ABCD2-I方法对TIA患者随访90d，预测TIA后再发脑卒中的接受者操作特性AUC，由ABCD2的066提高到0.78，表明基于临床特点与影像学检查的评分系统更能够有效地评估TIA后脑卒中的风险。同年，Merwick等[27]将同侧颈动脉狭窄≥50%(2分)以及DWI检查阳性(2分)整合到ABCD2评分系统中，形成总分13分的ABCD3-I评分。对于ABCD2-I与ABCD3-I对TIA后脑卒中的预测能力的比较，张莲红等[28]对154例TIA患者运用ABCD2、ABCD3、ABCD2-I、ABCD3-I评分法进行比较，结果发现预测TIA后7d内脑卒中风险时，ABCD2、ABCD2-I、ABCD3、ABCD3-I评分AUC分别为0.733、0.898、0.830和0.935；预测T1A后90d内脑卒中风险时分别为0.699、0.857、0.788和0.9，因此该研究认为ABCD3-I评分法在预测TIA后脑卒中发生率时其准确性要优于ABCD2-I评分法，具有更高的临床应用价值。Song等[29]对239例TIA患者行ABCD2以及ABCD3-I评分，以90d后发生脑卒中为终点事件绘制ROC曲线，该研究同样认为在评估中国人群TIA后早期卒中风险方面，ABCD3-I评分预测价值要高于ABCD2评分。Kiyohara等[30]对693例TIA患者行ABCD2、ABCD3、ABCD3-I评分，并随访3年，采用COX风险比例回归模型对其评分系统进行比较，结果同样发现ABCD3以及ABCD3-I评分系统对TIA后的卒中预测价值要优于ABCD2评分。
4展望
TIA是一种危险预警信号，短期内发生缺血性卒中的风险性较高。对TIA后卒中风险评估，进行及时的诊治，可以预防部分患者发展成为脑卒中。在众多的预测评分系统中，基于临床与影像学相结合的评估方法相对更有预测价值，是今后发展的方向，但由于各研究者采用的方法、评估因素和侧重点不同，尚未形成被大家公认的、较完善的预测评分系统，有待进一步研究。
作者：单位：丁继良 王飞 李建军 南华大学研究生院 海南省人民医院放射科