医学教育中跨专业教育的发展研究论

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一、背景知识

传统医学教育培养的是专业化人才，并不能为学生提供跨专业团队合作的机会，也难以提升学生的沟通和团队合作能力。而专业人员间缺乏有效的沟通和团队合作会导致医疗差错，降低患者照顾质量，并导致低估其他专业对患者照顾贡献的现象。IPE能促进团队协作必需技能和知识的获得，提升卫生保健专业人员的沟通和合作能力，培养成员间相互信任与尊重，消除成见，从而间接提升照顾质量。

二、发展概况

1、全球开展概况1950年，美国Washington大学首次提出了多专业家庭保健途径。1960年，北美、欧洲的痉挛事件引入了多专业团队。1978年，世界卫生组织（WHO）在“2000年人人健康”战略中推行IPE概念。1987年，英国CAIPE建立，旨在为全球教育者提供一个讨论关于IPE新想法的中心平台，为IPE的定义、开展模式、测量工具等方面的发展做出了巨大贡献。上世纪90年代后，IPE进入快速发展时期。美国现已成立5个IPE中心，分别是Washington大学、Minnesota大学、ThomasJefferson大学、SaintLouis大学、Creighton大学；1个IPE区域模型，由20所大学和学院、研究生教育项目共同开展。2002年，明确定义为跨专业教育（IPE）。2007年，加拿大跨专业健康合作中心（CIHC）成立，致力于共享IPE和合作实践的最新知识和经验。2007年，加拿大政府延伸了跨专业教育概念，将病人纳入医疗卫生合作中，此计划被定义为以病人为中心的协同实践的跨专业教育（IECPCP），即一起学习以促进合作的方式，目的是促进患者和卫生工作者的满意度，改善患者结局。目前，全球已有42个国家相继开展了跨专业教育的项目或研究。中国香港大学也于2010年首次开展了IPE项目，研究对象是护士和社会工作者，采用PBL式教学法（基于问题的教学法），进行了4次研讨会，结果显示IPE在提高专业角色认知方面有积极作用。四川大学华西临床医学院也于2012年秋季率先在中国内地开设跨专业教育项目实践，采用讲授、TBL结合的教学方法，为医学专业本科生提供情景监控、沟通、领导力、相互支持等方面的内容。

2、理论发展没有可靠理论支持的实践等同于没有实施[19]。健全的理论框架对巩固实践活动很重要，不仅提高了课程设置的质量和实践的价值，还能向怀疑者解释IPE课程和价值。近10年来，全球教育者、研究者积极探究IPE的理论基础。目前，公认IPE理论有两个层次，分别是微观水平和宏观水平。微观水平理论主要应用于个人学习，分为行为主义论和构建主义论。①行为主义论侧重于学习的产出结果，故在文献中多被描述为跨专业能力，包括挑战性环境下的工作能力，管理改变的能力，解决冲突的能力，谈判能力。②构建主义论侧重于学习过程，分为认知构建论和社会构建论两部分。A认知构建论中，认知结构和高阶技巧（如问题解决能力、洞察力发展等）的建立是关键。认知构建论包含发展论和成人学习论，发展论目前停留在理论阶段，提示在IPE实施过程中，学习者吸收、过滤外界信息时，已知知识与新知识发生冲突，并影响新知识的获得。成人学习论则应用广泛，在文献中多被描述为一系列教学途径，包括自主学习、经验式学习、问题导向式学习、发现式学习，但成人学习论目前仅用于描述如何实施IPE课程。B社会构建论侧重社会因素如何影响学习者的理解能力，包含社会文化论、社会冲突论等。为了对IPE有更宏观的理解，利于课程框架设置，社会构建论发展出行为论、拓展学习论和实践共同体，即宏观学习理论，目前仅有宏观理论应用于IPE评价的研究。

3、介入时间目前普遍认为跨专业教育应在学生（即未获取职业资格）阶段开展，具体介入时间尚存在争议。一些研究显示IPE应在早期介入，最好是在学生入学2年内。在健康专业预科中加入跨专业教育，将会导致学生态度、兴趣、专业精神的深刻改变。英国的纵向研究显示，为了使负面偏见和认知最小化，健康专业学生的跨专业态度应早期定型。Horak等建议早期的分享学习经历会使团队合作更容易。Bradley等选择了2年级医疗保健专业学生作为研究对象，开展跨专业教育相关研究。然而，Petrie研究表明，卫生专业人员应首要确保自己在本专业的能力，Mariano及其同事的研究显示，透彻地掌握本专业知识很重要。有学者提出早期干预也许不合适，应在大四或研究生水平干预。Wahlstrom等则建议将跨专业教育贯穿本科期间始终。

4、评价工具目前，公认的评价工具有两个，即跨专业教育知觉量表（IEPS）和跨专业学习准备状态量表（RIPLS）。IEPS主要用于测量参与IPE后，学生的感知和态度的转变，用Likert6分量表回答，6分是强烈赞同，量表共18个条目，分4个因子：能力和自主性，合作的感知需求，实际合作的感知，对他人价值的理解。RIPLS用于评估学生对与他人互动的准备状态，用Likert5分量表回答，5分是强烈赞同，1分是强烈不赞同。量表最初只有19个条目，现已发展为29个条目，分3个因子：团队合作，专业认同，角色和责任。其他量表如跨专业客观结构化临床考试（IOSCE），跨专业引导技术（IFS），跨专业社会化和价值量表（ISVS）等还需要更多的研究来证实其有效性和准确性。

三、发展制约因素

近20年来，虽然IPE发展迅速，但还很多因素制约了它的发展。首先是课程安排的复杂性。课程安排要避免各专业人员重复学习，确保各专业人员全程参与的同时保证日程的周期性，根据活动内容的不同改变活动地点，其复杂性和困难度可见一般。其次是外部支持的缺乏，包括国家和机构相关政策的制定，资金和设备的缺乏。例如，1995年美国只有＜15%的医学院校和护理学院开展IPE项目，15年过去了，这个数字并没有明显改变。这表明IPE需要决策制定者、教育者、研究者的更多关注。还有教育者和引导者因素，相对于传统的医学专业教育，跨专业教育者和引导者需要被培训，获得综合的知识、态度和技能，需要了解更多的教学观念。最后还有学生参与者因素，包括等级观念、专业成见、专业间沟通、接受态度等。传统医学教育中，医生总是被认为是团队工作中的领导者，护士则是服从者，各专业间缺乏沟通、合作途径，对各自专业角色错误理解。且有研究显示，参与者更愿意与同专业人员沟通，因为共同的专业词汇、解决问题的途径等。4小结跨专业教育的最终目标是提高团队合作能力，从而改善团队合作和提高卫生服务质量，因此教学过程中需要结合多种教学方式，作为指导者的教师也应来自多个卫生保健专业。而在我国高校，最常采用的教学方式即为课堂教学，我国教育者若要成功开展跨专业教育项目，关键是要使教师和学习者适应多变的教学方式，能充分调动学习者的参与积极性。

四、结语

目前，跨专业教育作为一种新的医学教育方法，政府、教育者、研究者已经意识到它的重要性，并积极开展相关研究。大量证据表明跨专业教育能够积极影响学习者的跨专业合作态度，但是，尚缺乏足够的证据表明跨专业教育对学习者跨专业团队合作能力的作用，这与缺乏公认的跨专业团队合作能力框架及有效的能力评估工具有关。除此之外，对于跨专业教育的介入时间、开展模式等问题，仍需要更多的研究来解答。

作者：张婷 陈红 单位：华西医院