应用胃肠吻合器术后吻合口漏原因分析

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临床资料

1～7年1月在胃肠道手术中应用吻合器进行胃肠道重建发生吻合口漏1例男8例女例;年龄～75岁平均5岁。食管癌弓上吻合例弓下1例胃底贲门癌全胃切除空肠食管吻合例直肠癌骶前切除吻合5例。发生漏的时间为~11天平均.5天。1例直肠癌吻合口漏因重度感染死亡其他11例均经引流、抗感染、支持等治疗痊愈。

讨 论

近年来胃肠吻合器在外科领域的应用日趋广泛使许多原来手工操作较为困难和复杂的手术变得容易和简便缩短了手术时间大幅降低了手术并发症发生率。其应用也改变了中低位直肠癌常规进行miles术的手术观念显著提高了中低位直肠癌的保肛率提高了病人术后生活质量。但若吻合器使用不当或不注意一些技术细节则极易造成吻合口漏这种严重的并发症。

发生吻合口漏的原因是多方面的主要因素是机械吻合的过程中各种操作所致。通过对本组病例的分析归纳为下面几种原因:①吻合端的血运不良:本组例直肠癌在分离直肠远端时分离过低且剩余部分较长导致吻合口血运不佳愈合不良。②吻合口张力过大:本组1例全胃切除空肠食管吻合后未行空肠壁与膈肌缝合固定;1例食管癌病人在行胃食管弓上吻合后未做胃壁与胸膜顶缝合固定。例病人因吻合口的慢性撕裂分别于术后第7天和第11天发生吻合口漏。例直肠癌病人结肠韧带分离松解不够肠管勉强吻合 但结肠系膜稍有张力术后均发生吻合口漏。③荷包残端过长:本组例直肠癌病人例食管癌和例贲门胃底癌病人在切断肠管时距荷包线的残端剩余过多在旋紧吻合器中心杆的过程中过多残余组织外翻夹在两吻合断端影响吻合口愈合导致吻合口漏。

为了防止吻合口漏除了正确掌握适应证外必须熟练掌握其应用技术应注意以下几点:①必须熟悉胃肠吻合器的结构与性能会装卸及排除故障。我们曾将使用后的一次性吻合器进行拆卸以便详细了解其机械工作原理对正确掌握吻合器的使用很有意义。还认真测算过各种型号吻合器切割槽的容积便于在切断消化道时确定距荷包线的距离避免吻合端残留过长。②适当游离两端消化道保证吻合口无张力。为防止慢性撕裂在食管切除、胃食管吻合后应将胃壁与吻合口周的胸膜缝合固定～针。全胃切除、空肠食管吻合时应将食管裂孔扩大并将吻合口周肠壁与膈肌缝合固定。直肠癌骶前切除吻合近端结肠应充分游离以保证吻合后的结肠卧于盆腔而不是呈桥状。③选择与消化道管径相适应的吻合器管径过大可造成管壁部分撕裂导致吻合不完全管径过小易发生术后吻合口狭窄。④游离吻合口两端肠管系膜不宜过长以刚超过抵钉座外缘为宜以保证吻合口部位肠壁的血液供应。⑤吻合口两端肠管cm范围内的脂肪组织要切除干净以免吻合时嵌入吻合口影响愈合。⑥放置吻合器前用碘伏认真消毒管腔壁防止吻合口感染。⑦旋转吻合器中心杆使吻合器合拢在调节指针刚开始移动时检查是否将其他组织夹于吻合器间是否有残端组织外翻确认没有问题后再旋紧螺杆使调节指针到达安全范围。⑧击发是吻合器吻合的关键步骤要一次击发到底不可犹豫击发后保持15～秒钟松开防止吻合器闭合不严或钉合不全。⑨吻合完毕后逆时针方向旋转螺杆1/至1圈松开吻合器轻轻向左右旋转缓慢退出吻合器并检查吻合口是否有缺损必要时缝合浆肌层加固防止吻合口漏。最后检查切割槽的组织是否完整呈环形。

总之器械吻合是一种辅助手段只是整个外科手术过程的小部分。在手术中仍然应该遵循外科手术的基本原则即解剖清晰切开准确止血完善缝合牢靠正确放置引流加强围手术期的管理最大限度降低和避免吻合口漏的发生。