分娩前的抗高血压治疗
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【关键词】 分娩前 抗高血压 治疗
高血压是妊娠的常见并发症，是孕妇死亡的第二大原因，并增加早产、胎儿宫内发育迟缓、胎盘早剥和围产儿死亡的发生率。在发达国家约10％～15％的孕妇伴有高血压。妊娠期高血压主要包括以下三个类型：原发性或继发性高血压、妊娠高血压及先兆子痫，后两个原因是孕妇所特有的。不同病因的妊娠期高血压的发病机制、血流动力学特点、并发症及对母亲和胎儿的风险也各不相同。
妊娠期间应用利尿剂有很大的争议。虽然利尿剂似乎不影响胎儿的预后，但限制了妊娠期间正常的容量扩张，且降低羊水体积以及容易引起电解质紊乱。如果在怀孕前利尿剂对血压控制比较重要，或者是伴有肾功能不全、心脏疾病或体液潴留情况下，利尿剂继续应用是可行的，常需联用其他药物。利尿剂引起的血流动力学特点是心脏搏出量下降以及全身血管收缩，因此孕妇如果存在先兆子痫，则不应使用利尿剂。
妊娠期间raas系统的改变以及先兆子痫期间的at1受体激活，理论上支持对高血压孕妇应用acei和arb药物。目前这两类药物被广泛应用于年轻育龄妇女的肾脏保护，特别是存在糖尿病肾病或蛋白尿的情况下。然而由于acei和arb类药物具有胎儿毒性(包括肾脏发育畸形、颅骨发育不全以及新生儿的肾功能衰竭)，往往在准备妊娠时就被停用，并被禁用于整个妊娠期间。
1.严重高血压的治疗策略：总结了严重高血压治疗的常用药物。由于大剂量的肼屈嗪容易引起孕妇急剧的低血压和胎儿的不安，故常采用5～10mg的小剂量多次静注或持续静滴的方案。持续静滴或反复小剂量静注拉贝洛尔已在许多医学中心应用，证实具有同样的疗效和安全性，但也有报道认为这种方案降压效果较弱。nhbpep研究认为口服或舌下含服硝苯地平可代替甲基多巴，但该方案并未被fda批准。其疗效和安全性同二氮嗪和酮色林相当，后者效果稍弱一些。尽管许多研究认为这些药物在疗效上差异很小，但是荟萃分析结果证实，由于肼屈嗪易引起低血压、胎儿不安、少尿、肾功能异常、胎盘剥落和剖宫产手术，故肼屈嗪劣于拉贝洛尔或钙拮抗剂。硝普钠基本不建议应用于孕妇，除非在分娩前急切需要血压控制达标。虽有研究报道acei可作为妊娠期间的抢救药物，但acei或 arb在妊娠中晚期的应用未获批准。
2.先兆子痫的治疗：怀疑有先兆子痫的患者应及时住院并进行风险评估。卧床休息是普遍采用的方法，但是否真正获益尚不得而知。如果妊娠超过34周，且胎儿发育良好可考虑提前分娩。
在妊娠早期只能密切观察，控制好孕妇血压，应用糖皮质激素加快胎肺发育，监测实验室指标和临床症状，尽可能延长妊娠。产科医生对于这样的姑息策略仍有一定的争议。这一治疗策略一般只能使妊娠时间拖延数天，很少超过数周，一般应在较大的三级医院中进行。不论孕妇年龄多大，一旦出现以下症状或体征，应尽快分娩：①经积极治疗，血压仍大于>160／105mmhg；②出现急性肾功能衰竭的迹象或进行性少尿；③血小板衰竭或血小板计数少于105／mm3；④出现微血管病溶血或者凝血障碍；⑤上腹部疼痛；⑥头痛、视力障碍或任何中枢神经系统体征；⑦视网膜出血或视水肿；⑧急性心力衰竭。
应当注意的是，当收缩压>160mmhg或舒张压＞105mmhg时应予以降压治疗以免产生脑血管事件。由于这个阶段患者血压极不稳定，主张血压控制应偏低一些。如果出现中枢神经系统症状或体征，如头痛或视物模糊，应在更低的血压水平就开始治疗。
产前、产中和产后子痫的发作率分别为：38％～53％、18％～36％和11％～36％。北美医生倾向于静脉应用硫酸镁控制子痫发作。硫酸镁比苯妥英钠或地西泮能更有效地控制子痫发作。几项关于先兆子痫的随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，入组了超过10 000名妇女，显示硫酸镁能有效控制子痫发作，没有明显不良反应。目前仍然难以判断的是，具体哪一个先兆子痫患者需应用硫酸镁及其疗程。
在大多数医院，硫酸镁的用法是首先采用4～6g滴注超过10分钟(不采用推注)，然后持续滴注1～2g／h以达到血浆浓度约5～9mg／dl。硫酸镁一直用到患者稳定下来，或在分娩后24小时。如果存在肾功能不全，应采用低剂量的治疗方案，且不使用持续滴注。最后，应在床边常备一瓶葡萄糖酸钙以防硫酸镁过量。
3.产后哺乳期妇女的抗高血压治疗：尽管对于药物在乳汁中的分布和在婴儿体内的药代动力学已非常了解，但是对于哺乳期妇女抗高血压药物对新生儿的影响尚不清楚。那些能从乳汁传到胎儿的药物具有以下特点：母体分布容积较小、低蛋白结合率、高脂性和在生理ph值下不带电荷。即使药物随乳汁进入婴儿体内，其效应还受下列因素的影响：药物吸收、哺乳与母亲服药的间隔时间、婴儿口服的生物利用度及其对药物的清除能力等。
新生儿受甲基多巴、普萘洛尔或拉贝洛尔的影响较小，相对比较安全。尽管钙拮抗剂也会进入乳汁中，但不会影响到婴儿，而阿替洛尔或美托洛尔在乳汁中的浓度较高。通常认为利尿剂会减少乳汁分泌，从而影响哺乳。考虑到acei和arb会引起新生儿(特别是早产儿)肾功能不全，这些药物一般应避免使用。卡托普利是一个例外，它在乳汁中检测不到，因此当确实需要应用acei时，建议选用卡托普利。
参 考 文 献
[1] 苏立达.妊娠期高血压合并心衰治疗体会. 中国社区医师.
[2] 张明华.妊高征并发心衰的护理及预防12例. 齐齐哈尔医学院学报.