肾移植术后围手术期出血的诊断与治疗

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【摘要】 目的 探讨肾移植术后围手术期出血的原因、诊断与治疗。方法 回顾性的分析23例肾移植患者的临床资料。根据出血原因分为①移植肾破裂;②移植肾动脉出血;③移植肾静脉出血;④其他原因出血。分析了引起出血的因素、诊断、治疗和预防措施。结果 本组出血患者23例,均进行了手术。1例移植肾破裂、1例肾动脉破裂因无法修补而切除移植肾;2例移植肾破裂术后死亡;2例髂外静脉窦破裂,修补术中移植肾二次再灌注,术后移植肾功能延迟恢复;其余患者移植肾功能均正常恢复。结论 肾移植术后围手术期出血的患者,应及时手术,并对不同原因的出血采用不同的手术方式。

【关键词】 肾移植;围手术期出血;诊断;手术

Diagnosis and treatment of Perioperative bleeding in kidney transplantation

LIU Yong-sheng,YIN Shu-jun,SUN Qiang,et al.Department of Urology,The seventh hospital of Zhengzhou,Henan 450006,China

【Abstract】 Objective To investigate the causes,diagnosis and treatment of perioperative bleeding in kidney transplantation.Methods The clinical materials of 23 cases patients in kidney transplantation were analyzed retrospectively.The causes of bleeding were classified as follows:①rupture of allograft; ②allograft artery hemorrhage; ③kidney vein bleeding; ④other causes of bleeding.Causes,diagnosis,treatment and precautions were analyzed.Results 23 cases patients of bleeding in this group are all treated with operation.One case of allograft rupture and one case of artery rupture were carried out with allograft resection because of serious damage; two cases of vein sinus rupture were carried out with repair and second perfusion.DGF(delayed graft function) were occurred in this two patients; others patients recovered with normal allograft function.Conclusion The patients of perioperative bleeding in kidney transplantation should be carried out with different operations in time according to the different causes of hemorrhage.

【Key words】Kidney transplantation; Perioperative bleeding; Diagnosis; Operation

肾移植是治疗终末期肾脏疾病的有效方法,已广泛应用于临床。肾移植术后围手术期出血为常见并发症之一,减少肾移植术后围手术期出血则可提高患者的生存率。为此我们收集了2002年1月份至2009年12月份肾移植术后围手术期出血23例患者的临床资料,对其诊断和治疗方法进行了回顾性分析,以期提高诊疗水平。现将治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例23例,男15例,女8例,年龄14~70岁,平均35.2岁。其中2次肾移植手术5例。手术方法:常规将移植肾置于髂窝,移植肾动静脉分别与髂外动静脉行端侧吻合,移植肾输尿管与受者膀胱行隧道式吻合。若供肾为右肾,肾静脉较短,则将供体下腔静脉给以整形,延长右肾静脉 。术后服药:规律应用免疫抑制剂。组织配型:ABO血型相符,群体反应抗体(PRA)均阴性,淋巴细胞毒均在10%以下,HLA配型有1~3个位点相符。

1.2 肾移植术后各种围手术期出血的原因 肾移植术后围手术期出血有①移植肾的破裂;②移植肾动脉破裂;③移植肾静脉破裂;④其他原因的出血,尿毒症患者凝血机制严重异常;肾蒂、肾表面止血不彻底;分离髂窝和髂血管范围过大止血不佳;术前准备不充分及透析因素等等。23例病例中,各种早期出血的时间不尽相同。移植肾破裂5例,肾动脉出血6例,多发生于术后7~30 d;肾静脉破裂出血5例,其他原因出血7例,发生于术后1~3 d。相同点,都有明显的内出血征象,一经确诊,均立即手术。

2 结果

本组内出血患者23例,均进行了手术。1例移植肾破裂、1例肾动脉破裂因无法修补而切除移植肾;2例移植肾破裂术后死亡;2例髂外静脉窦破裂,修补术中移植肾二次再灌注,术后移植肾功能延迟恢复,其余患者移植肾功能均正常恢复。术后6个月做B超观察,修补的肾动脉未见有动脉瘤形成,整形后的肾静脉未见有血栓形成。

3 讨论

3.1 肾移植术后围手术期出血的诊断 肾移植术后围手术期出血,患者出血征象明显,多有发病急,出冷汗、苍白、脉搏快而弱、血压下降、少尿、腹胀或腹部胀痛、移植肾区隆起且表面皮肤张力增高,出现肿块,呈进行性增大。查血常规,观察血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积呈进行性下降。出血原因的不同,临床表现也不尽相同。移植肾破裂,移植肾动脉破裂,出血时间相对较晚,此时腹膜外引流管已拔,难以直接观察到出血的多少,而多表现为移植肾区隆起、肿块。肾静脉破裂、肾动脉吻合口针眼渗血、其他原因出血,因有引流管,可以直接观察到出血的多少。对有出血表现的患者,应急行移植肾B超检查,重点观察移植肾周有无大范围的液性暗区或异常回声区域。B超检查可做为诊断的首选方法[1]。术前围手术期出血很容易确诊,但难以明确出血原因,多于急诊术中探查明确诊断。

3.2 各种出血的原因、治疗及预防措施 肾移植手术目前已是标准化的手术,非常成熟。其术后早期出血的原因[2]有,移植肾破裂,大血管破裂以及其他原因出血所致。

移植肾破裂,多由于急性排斥反应,急性肾小管坏死,肾静脉梗阻,输尿管梗阻,移植肾活检,外伤,移植肾造瘘和移植肾肿瘤等,以急性排斥反应为最常见,占60%~80%,这与急性排斥反应引起的肾间质水肿,炎性细胞侵润以及肾皮质血流减少有关[2]。一经确诊,立即手术。术前要备足够多的压积红,同时进行抗休克治疗。手术难度不大,但对难以修复的裂口,应果断切除移植肾。同时,要防止损伤髂外动静脉。切除后,要及时纠正贫血,保持内环境稳定,防止多器官功能衰竭而死亡。本组有1例因难以修补而切除,2例术后死亡。移植肾破裂的诱因是下床活动过早,大便干结,或突然发生变化。所以要预防其破裂,术前要做好配型,术中要保持静脉回流通畅,术后避免过早下床活动,保持大便通畅。

肾动脉出血,多由于供肾动脉硬化,排斥,腹压升高,高血压,手术操作不细致,吻合口狭窄,吻合口张力过大,缝合不紧漏血所致。可有两种情况:一是吻合口破裂出血,或是肾动脉破裂。手术同移植肾破裂一样。1例因肾动脉破裂无法修补而切除移植肾。无法修补的动脉,有报告可用人造血管替代[3],可以进行尝试。二是因针眼渗血,由于供肾动脉硬化或冷藏后供肾血管脆性增加,对于这种较早的出血,手术给以修补多能成功,修补后要观察一段时间。预防措施是在吻合血管前,对于有动脉硬化的患者,应减轻动脉的损伤,阻断血管时要轻柔,防止内膜损伤,避免动脉瘤的形成,减少肾动脉出血的原因。

肾静脉破裂出血,出血多由于缝合技术或经验不足所致,肾静脉缝合技术要求并不高。由于右侧供肾静脉过短或受体肥胖,为了手术的方便,应用腔静脉延长肾静脉[4]。当延长的静脉长>2 cm,在患者咳嗽时,腹压升高,缝合线张力过大,缝合线断裂,造成出血。本组有2例延长的移植肾静脉破裂出血。修补裂口时,用肾蒂钳夹住部分移植肾静脉,不完全阻断,然后进行修补,移植肾不需要进行二次灌注。还有的患者,移植肾静脉与髂外静脉的吻合口恰好在静脉窦上。由于此处的静脉壁极薄,术后在腹内压升高,移植肾位置变动过大时,也会因撕裂而造成出血。2例为髂外静脉窦处静脉壁裂开。手术时我们先缝合静脉窦壁薄的一侧,将静脉窦壁及其静脉壁与移植肾静脉壁一起缝合,若在手术时出现此处静脉窦壁撕裂,则可将此处静脉窦壁切除,形成一下凹缺口,采用腔静脉壁修补髂外静脉壁,然后进行缝合。手术时,由于移植肾静脉必须完全阻断,肾动脉也进行阻断,造成二次再灌注,会使移植肾功能延迟恢复。本组有2例因二次灌注,移植肾功能延迟恢复,肌酐下降缓慢,但每日尿量2000 ml左右,经过应用利尿合剂、复方丹参等治疗,术后一个月肌酐降至170 μmol/L,术后2个月恢复正常。在延长肾静脉时,当缝合口>2 cm时,要对吻合口进行加固,防止缝线断裂。静脉的延长要适当,不要过长,过长的肾静脉若摆放不当,受到压迫,致使肾静脉回流受阻,而成为移植肾破裂的一个原因。对于吻合口在静脉窦上的病例,髂外静脉应充分游离,为的是防止吻合口有张力。

其他原因的出血,可能的发病原因是凝血功能障碍、血液透析因素及手术操作的影响。

凝血功能障碍是导致肾移植术后围手术期出血的主要原因[5]。尿毒症时,体内尿素、肌酐、胍基琥珀酸、酚酸和甲基胍等毒素均可减弱血小板黏着和聚集功能,造成出血和凝血功能异常。术前未透析或透析不充分,体内内环境失衡,致使出血风险增大。术中因素,肾蒂、肾表面止血不彻底;分离髂窝和髂血管范围过大止血不佳,是肾移植术后围手术期出血的最常见原因[6]。对于这类出血,术中应彻底止血,包括应用热盐水纱布压迫止血,肾表面的出血,给以电凝止血,电凝止血时可在出血点上覆盖一小块脂肪,起到隔热作用,防止肾损伤。对于渗血确实较多而又找不到出血点的患者,可在移植肾上下极放二根引流管,以使引流通畅,避免二次手术。术后治疗,①要纠正酸中毒;②应用立止血;③血小板低的要补充之;④若是术前透析,应用肝素引起的出血,则给以鱼精蛋白中和。预防措施:①规律而充分的透析,尤其术前1 d应充分透析1次,同时纠正尿毒症导致的贫血和凝血障碍;②术中止血仔细,肾窝剥离面不宜过大;③术后保持引流管通畅,防止血压过高,早期不宜过早或过度下床活动,保持大便通畅,防止便秘。

为了更好地治疗早期肾移植内出血的患者,我们体会到,在抗休克治疗的同时,做好手术准备,并尽快手术[7]。①肾移植术后围手术期出血治疗是否及时关系到移植肾及患者的存活,故应给以足够的重视;②对于整形延长的静脉,长度>2 cm,应给以加固,间断加针缝合;③静脉吻合口应尽可能避开髂外静脉的静脉窦,难以避开的话,要仔细缝合,必要时切除静脉窦给以整形缝合;④尽可能做好术前准备,充分透析,纠正贫血和凝血功能障碍,改善全身状况,来降低肾移植术后围手术期出血的风险。

参考文献

[1] 曾甫清,王振迪.肾移植围手术期出血的原因与对策.泌尿外科杂志,2008,23(1):1-3.

[2] 闵志廉,何长民.器官移植并发症.上海科技教育出版社,2002:276-277.

[3] 王长希,刘龙山,陈立中,等.肾移植后血管并发症的诊治体会.中华器官移植杂志,2006,27(7):421-423.

[4] 宗海鹰,胡志林,杨杨,等.过短的供肾静脉延长50例.中华器官移植杂志,2005,26(7):445.

[5] 王鑫,李 恒,曾甫清,等.亲属活体供肾移植术后移植肾周血肿诊疗分析.临床泌尿外科杂志,2009,24(3):188-190.

[6] HumarA,MatasAJ.surgical complications after kidney transplantation.Semin Dia,2005,18(6):505-510.

[7] 苏泽轩,于立新,黄洁夫. 现代移植学.人民卫生出版社,1998:417.