根治性膀胱全切术后3种尿流改道的体会

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.089

资料与方法

2000年11月～2009年8月收治膀胱切除术患者18例,男15例,女3例;年龄54～72岁,平均645岁;术前均行B超、CT、IVU、膀胱镜检查,均确诊为膀胱移行细胞癌Ⅱ～Ⅲ级,其中行回肠新膀胱6例,可控性回结肠膀胱3例,回肠膀胱术9例。

手术方法:回肠原位新膀胱术:距回盲部15～20cm处切取近端35～40cm带蒂回肠袢,恢复肠道连续性,按Hautman方法操作[1]。输尿管与储尿囊直接斜坡吻合。可控性回结肠膀胱术:截取回肠末端10cm,盲肠、升结肠、部分横结肠长约40cm,切除阑尾,恢复肠道连续性,将结肠纵行剖开并折叠缝制成储尿囊,双侧输尿管行浆膜下遂道吻合术,输出道回肠内放置Fr12导尿管纵行折叠缩窄缝合后行腹壁造口[2]。回肠膀胱术:距盲肠10～15cm,截取回肠15～20cm,恢复肠道的连续性,双侧输尿管与代膀胱肠壁做吻合,输出道腹壁造口,外翻再造长2～3cm[3]。

结 果

18例获随诊,随访时间8个月～8年,1例于术后26个月死于肿瘤复发,1例于术后10个月死于心功能衰竭,其余患者均健在。6例回肠原位膀胱中4例出现短期尿失禁,失禁时间为3～12个月,1例永久性尿失禁用尿道夹控制。1例可控回结肠术后出现腹壁造口狭窄导尿困难,经扩张后留置较粗尿管,半年后导尿顺利,1例储尿超过400ml时漏尿,其余可控膀胱控尿理想。白天导尿3～5次,夜间0～1次。9例回肠膀胱术中1例扣尿袋漏尿,行永久留置尿管。18例随诊时行肾脏B超,正常15例,2例中度肾积水,系回肠膀胱中输尿管吻合口狭窄所致。1例重度肾积水,系肾脏结石坠至回肠膀胱与输尿管吻合口形成,转上级医院治疗治愈,2例可控性膀胱出现高氯高钠血症,用药后恢复。

讨 论

回肠新膀胱:原位尿流改道是近年来广泛开展的手术,它优点较多:保留了正常的排尿生理,避免了皮肤造口或使用集尿器,改善了患者的形象,提高了生活质量,减少了护理费用,患者易于接受。本组1例永久尿失禁是术中前列腺尖部切除较多所致。个别病人如剩余尿多,可长期间断导尿而得到恢复。

可控回结肠膀胱:手术需牺牲盲肠、升结肠部分横结肠和8～10cm回肠,对胃肠道侵扰大,做储尿囊时间长,创伤大,对年龄较大、身体素质较差的患者,特别是心、肺功能较差的要慎用此术式。随访病例肌酐、尿素氮均在正常范围,B超未见输尿管反流,表明输尿管与储尿囊行浆膜下遂道吻合有效防止输尿管反流。回肠输出道缝制时支撑管放Fr12,松紧适宜,宁紧勿松,可达良好控尿效果。本组病例出现1例导尿困难,扩张后给予较长时间留置导尿管而得以治愈。1例控尿不理想,是术中缩窄回肠输出道时较松所致。

回肠膀胱术:回肠膀胱术取材短,对消化系统干扰不大,手术简单,时间短。由于回肠膀胱单向蠕动,加之腹压的帮助,有利于回肠内尿液排空,很少发生上尿路感染,电解质紊乱及肾积水。长期临床实践证明,回肠膀胱术是一种简单、安全可靠、并发症少、远期效果良好的尿流改道方法[4]。适用不能耐受长时间手术年老的、预期寿命较短的患者。由于回肠膀胱无贮尿功能,没有排尿控制,需持续使用外部尿袋,增加护理经济负担,对患者心理及性生活有严重影响,一部分人不易接受。

参考文献

1 梅骅.泌尿外科手术学.回肠新膀胱,301-304.

2 黄健,李泗耀,姚友生,等.缩窄末段回肠式可控性膀胱术.中华外科杂志,1996,34:726-728.

3 梅骅.膀胱癌全切除后的尿流改道.中华泌尿外科杂志,1986,6:636.

4 候建华,会东,陆福年,等.Bricker pouch与改良Indiana尿流改到的疗效分析.苏州大学学报,2007,27(6):1011-1033.