近端胃切除术中吻合器应用的临床研究

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【摘要】 目的 探讨近端胃切除术中吻合器的吻合途径、吻合方式。方法 自1998年7月至2006年7月对1230例行近端胃切除术的患者,应用吻合器,分别采用了食管胃端-端吻合及端-侧吻合途径,对其术后1~3年饮食状况及营养指标进行对比观察。结果 采用食管胃端-侧吻合+His角重建的方法,取得比较满意的效果。其操作简便,有利于减少术后返流性食管炎等并发症。结论 应用吻合器采用食管胃端-侧吻合+His角重建的方法,是目前近端胃切除术值得推广的术式。

【关键词】近端胃切除; 吻合器; 食管-胃吻合

随着吻合器应用技术的日益成熟,其应用越来越普及。从1998年开始在胃肠道手术中,大规模应用吻合器。回顾性总结分析近端胃癌根治术中吻合器的应用方式及其改进,现经验体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1998年7月至2006年7月近端胃癌(包括贲门癌)住院患者1554例,排除全胃切除病例,近端胃切除术1230例,其中男716例,女514例,年龄31~81岁,平均58岁。肿瘤位于贲门530例,胃底、胃体、高位小弯318例,贲门胃体(底)382例。贲门腺癌516例,贲门鳞癌368例,胃腺癌321例,胃平滑肌肉瘤25例。术前行上消化道造影及纤维胃镜检查。患者随机分为两组(端侧组610例,端端组620例),胃近端切除后分别采用食管胃后壁端-侧吻合及食管胃端-端吻合。

1.2 手术方法

1.2.1 近端胃切除术 两组均由同一小组医师进行手术操作。两组的手术入路为经腹部及胸腹联合途径,入路途径无统计学差异。均实行D2根治术。

1.2.2 吻合器吻合方式 食管胃端-端吻合(端端组):根治性切除近端胃后,食管断端作荷包缝合,放入抵钉座,胃断端用TA-90闭合器关闭,近大弯侧留约2～3 cm管腔作人工丝线缝合。纵向切开幽门管4 cm,引入吻合器,将残胃大弯侧与食管行端-端吻合。吻合口三角区加强缝合2针。食管胃后壁端-侧吻合(端侧组):根治性近端胃切除后,食管断端荷包缝合,置入抵钉座,胃断端TA-90闭合器关闭。纵向切开幽门管4 cm,引入吻合器,从胃后壁距闭合线3. 0 cm处穿出中心杆,将食管与胃后壁行端侧吻合,并将残胃大弯侧断端缝合2～3针悬吊于食管后方膈肌,形成人工His角,再将食管下端左、右侧与残胃各缝1～2针,形成人工贲门。术中常规置营养管,留置胃管、引流管,关腹。

1.3 研究方法 术后对患者进行了对比观察。采用医院复诊,电话或等方式进行长期跟踪随访。利用门诊和住院病历术前和术后的记载,对生存期超过1年及3年的患者,将体质量、血红蛋白、血浆蛋白、返流性食管炎发生率进行统计,应用SPSS 11.0统计学软件进行χ2检验和t检验。

2 结果

见表1。

表1

生存1年以上且保持随访的832例患者部分指标对比

组别例数体质量(%)(术后/术前)血红蛋白(g/L)总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)返流性食管炎发生率(%)吻合口瘘吻合口狭窄吻合口出血

端端吻合组41987±492±752±227±291%192527

端侧吻合组41393±3110±563±431±237%

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表2

生存3年以上且保持随访的419例患者部分指标对比

组别例数体质量(%)(术后/术前)血红蛋白(g/L)总蛋白(g/L)白蛋白(g/L)反流性食管炎发生率(%)

端端吻合组19886±394±553±329±287

端侧吻合组22195±3116±464±335±233%

两种术式相比,术后的返流性食管炎发生率、体质量、血红蛋白、血浆蛋白差异均有统计学意义(P

作者单位:455000安阳市肿瘤医院外三科

+His角成形组患者的生活质量明显好于端端吻合组。

3 讨论

3.1 如何正确地使用吻合器,使之充分发挥作用 与传统的手术操作相比,应用吻合器操作简便,可缩短手术时间。尤其经腹部切口操作时,食管胃的吻合,手工操作不易暴露,难度较大,吻合器则较易完成,增大了手术切除机会,缩短了手术时间。应用吻合器吻合,组织反应轻,有利于吻合口愈合,降低了吻合口瘘发生率。邵令方等[1]总结国内文献报道食管、贲门癌切除手术后吻合口瘘发生率为1.8%~5.2%;本文端端吻合组发生术后吻合口瘘19例,发生率为4.5%,而端侧吻合组吻合口瘘5例,发生率为1.2%。笔者体会,吻合器吻合部位、吻合方式可能是引起吻合口瘘的重要因素。食管胃端端吻合存在吻合口三角区,虽经加强缝合,但可能影响局部血液循环;若不加强缝合,总担心三角区吻合器闭合不全。而端侧吻合则不存在上述情况,胃后壁为完整组织,不需加强缝合。吻合口瘘是手术后最严重的并发症,死亡率很高。熟悉术后解剖学变化、吻合口瘘的症状及术后早期的影像学检查有助于早期发现吻合口瘘,从而及时处理,降低死亡率[2]。同时肠内外营养的发展也为降低吻合口瘘死亡率起到了重要的保障作用。

国内研究者报道术后吻合口狭窄的发生率为0.3%~9.5%[3]。端端吻合组发生术后吻合口狭窄25例,发生率为6.0%;端侧吻合组术后吻合口狭窄3例,发生率为0.7%。笔者体会端端吻合组吻合口周围三角区的缝合包埋可能是吻合口狭窄率较高的原因。

林建生等[4]认为吻合口出血的原因为吻合口部位选择不当。端侧吻合组吻合口选择血管较少的胃后壁部位吻合,仅1例发生吻合口出血,而端端吻合组出现27例,食管残胃端端吻合存在三角区,可能存在闭合不全或缝合不全,导致吻合口渗血。

3.2 关于返流性食管炎 返流性食管炎是近端胃切除及全胃切除术后主要的并发症,患者进食受到影响,可出现烧心,泛酸,食欲差或不敢进食。两种术式均是由于切除了贲门括约肌并破坏了其抗返流机制。故怎样降低术后返流性食管炎的发生率,一直以来是人们非常关注的问题。曾经有多种术式争取获得抗返流效果,笔者曾经报道了全胃切除术后Roux-en-y式吻合重建消化道,降低返流性食管炎的发生率[5]。杨大明等[6]报道了全胃切除Braun吻合时采用侧侧吻合器,有助于减少Braun吻合的异物反应、水肿,从而减低返流性食管炎的发生率。Xavier Benoit[7]曾报道对4例食管部分切除术后严重返流的患者,采用Roux-en-y式胃空场吻合术取得明显的抗返流效果。

国外学者[8]系统地将近端胃切除,远端胃切除及全胃切除患者术后12个月的生活质量做前瞻性研究,发现近端胃切除患者由于返流性食管炎、恶心呕吐、进食受限及焦虑等因素,生活质量最差(分数最低)。食管下端括约肌的松弛(或手术切除),蠕动功能紊乱以及食管纵肌的高敏感性是返流性食管炎发生的根本原因[9]。笔者在近端胃切除术中,端侧吻合组采用食管胃后壁端侧吻合,并加做人工his角及人工贲门,减低了吻合口张力,增强了抗返流能力,有效的减少了返流性食管炎的发生。同时避免了食管胃端端吻合术式中“危险三角”增加吻合口瘘的几率。笔者认为该法能减少术后返流性食管炎,主要是由于重建了抗返流结构,更符合生理。应用吻合器采用食管胃端-侧吻合+His角重建的方法,是目前近端胃切除术值得推广的术式。

参 考 文 献

[1] 邵令方,王其彰.新编食管外科学.河北科学技术出版社,2002.

[2] Seong Hyun Kim, Kyung Soo Lee, Young Mog Shim, etc.Esophageal Resection:Indications, Techniques, and Radiologic Assessment.RadioGraphics, Sep,2001,21:1119-1137.

[3] 李辉.现代食管外科学.北京:人民军医出版社,2004.

[4] 林建生,林杰成,蒋羽.食管贲门癌切除器械吻合术926例.现代肿瘤医学,2006,9(14):1093-1094.

[5] 肖建安,白东晓,魏林生,等.全胃切除术消化道重建术式探讨.现代中西医结合杂志,2009,3:235-236.

[6] 杨大明,徐幼龙,张世统,等.全胃切除术中应用侧侧吻合器防止返流性食管炎.四川医学,2007,12(28):1368-1369.

[7] Xavier Benoit D’Journo, Jocelyne Martin, Louis Gaboury, etc.Roux-en-Y Diversion for Intractable Reflux After Esophagectomy.Ann.Thorac.Surg.,Nov,2008,86:1646-1652.

[8] D.Graham, E.Zucker, N.Ishmil, etc.Prospective assessment of short-term quality of life after total, distal or proximal gastrectomy for gastric cancer.Journal of Clinical Oncology, ASCO Meeting Abstracts, Jun,2007.25:15020.

[9] Robert J.White, Yong Zhang, Gerald P.Morris, etc.Esophagitis-related esophageal shortening in opossum is associated with longitudinal muscle hyperresponsiveness.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, Mar,2001,280:463-469.