硬膜外穿破后的麻醉及处理体会

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硬膜外麻醉仍为我科目前常用的一种麻醉方法，而穿破硬膜是硬膜外腔穿刺中较为多见的一种并发症，一旦硬膜被穿破，最好换其他的麻醉方法，如全麻，穿刺点在L2以下，手术区在下腹部，下肢或会阴区可审慎地实施脊麻。现将2007---2010年我科部分穿破后改全麻4例和连续腰麻3例做一比较，总结报道如下。

1 临床资料

1.1连续腰麻3例，男1例，女2例。年龄32―50岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重58―70kg。手术名称：阴道前后壁修补术1例、卵巢囊肿摘除术1例、右侧斜疝1例。手术时间55―140分钟。3例中有1例是直接穿破硬膜，2例在置管后发现导管误入蛛网膜下腔。麻醉用药：导管误入蛛网膜下腔的病例给予5%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因1.5―2ml缓慢注药（约30s）后随时调测麻醉平面至固定T8以下。另一例直接穿破者给予0.2%丁卡因+1.6%利多卡因用量3-5ml,同前调测麻醉平面至固定。

1.2硬膜外穿破后改全麻4例，男女各2例，年龄30―57岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重52-75kg，手术名称：胆囊摘除术2例、粘连性肠梗阻剖腹探查术1例、子宫次全切术1例，依次给予咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚及阿曲库铵快速诱导插管后接麻醉机，调定好各呼吸参数，异氟醚维持麻醉至术毕拔管。

2处理

所有病例术中均严密监测BP、HR、ECG、SPO2，除去全麻病例，余全部持续低流量面罩吸氧，氧流量2L/min,当收缩压低于12Kpa,静脉推注麻黄碱10-15mg，必要时重复给药，术中去枕平卧位，连续腰麻者根据阻滞平面及时调，术中每次加药为1ml,一定要注意注药速度及时间间隔，在最后一次给药后30分钟后才可搬动病人或返回病房，4例改全麻的病例早期用复方氯化钠注射液20ml做硬膜外填充，以减轻术后头痛的发生，术后由麻醉师亲自送回病房，嘱去枕平卧位或头低位。头痛的处理：术后3-5天每日补液量3500-4000ml,辅助颅痛定、安定、谷维素等药物口服。3例连续腰麻的患者术后头痛均较明显，且时间＞7天，2例妇科病人术后3天无法抬头，嘱其头低位，用冰袋敷头，腹带紧绷腹部增加肌张力，咖啡因及苯甲酸钠500mg溶于1000ml等渗液中快速静滴（因其有滞水及抑制血管痉挛作用，故能减轻连续脊麻后的头痛）。4例做硬膜外填充治疗的病例，2例术后3天内无发生头痛，另2例再抬头时发生轻微头痛。

3体会

3.1 技术因素是导致硬膜外穿破的主要因素。 部分麻醉人员自持操作熟练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进针过猛，有时不免失误，部分因用具不适用，穿刺针斜面过长，导管质地过硬（是造成不易发觉的穿破）而造成的穿破，但也有部分病人因肥胖、多次手术硬膜外粘连造成置管困难或在操作时由于病人不配合，造成的硬膜外穿破。

3.2 预防的首要措施在于思想上的重视。 每次硬膜外穿刺都应谨慎从事，按正规操作来施行，不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置，硬膜外穿刺应小心、轻柔，取得病人配合，中、高位硬膜外穿破者最好改全麻完成手术以策安全，低位穿破者应更换上一间隙或慎用连续腰麻。要密切观察病情，注意全脊麻的出现，全脊麻一般发生在注药后的数分钟内或30-40分钟甚至更长时间才出现症状，如果观察不仔细、处理不及时，可造成病人死亡。所以，我们科均在建立通畅的静脉通路、备好抢救药品和急救用品的前提下来实施操作，几年来，无一例发生全脊麻。

3.3 术后头痛的治疗： 由于硬膜穿破修复时间长，需2周才能愈合。头痛为脑脊液丢失引起的低颅压性头痛，所以均要求病人去枕平卧位或头低位，尽量不要抬头或起床活动，每日配合大量液体，辅助口服药物。如头痛持续进行，可在硬膜外间隙注入自体血10ml.应用硬膜外穿刺针10s内注入硬膜外间隙，注后患者平卧一小时①，此法系Gormley创用的硬膜外充填血疗法，有效率达97.5%.

参考文献

［1］李树仁主编 麻醉危象急救和并发症治疗北京：人民卫生出版社2008