下肢骨折内固定吗啡镇痛论文

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编者按：本文主要从研究对像；方法；统计学方法进行论述。其中，主要包括：吗啡镇痛效果确切，硬膜外腔合用静脉吗啡增加了镇痛效果、既往无恶心呕吐、瘙痒的相关疾病无地塞米松、昂丹司酮的过敏史、术前病人常规禁食，嘱病人术前6小时禁水、对不同的研究组分别静脉缓慢注射地塞米松、检验三组之间的方法用双向分析，用T检验比较组间差别、三组病人采用此方镇痛及预防性用药均未发现严重不良反映、三组术后病人在24小时恶心、呕吐的总发生率分别为78%、46%、45%、用于下肢骨折病人的镇痛，镇痛的效果确切、可控性强等，具体请详见。

论文摘要：目的：评价静脉分别注射地塞米松、昂丹司酮及地塞米松合用昂丹司酮能否降低下肢骨折内固定术后静脉吗啡持续镇痛的病人所发生的恶心呕吐及瘙痒的发生率。方法：对128例下肢行骨折内固定手术的病人（ASA1—2级）使用0.6%的重比重布比卡因行腰硬联合神经组织，待手术完成前30分钟硬脉推注吗啡2.5mg，同时静脉建立病人自控静脉吗啡镇痛（PCIA），镇痛前先静脉注射：Ⅰ组地塞米松10mg，Ⅱ组昂丹司酮8mg，Ⅲ组地塞米松10mg合用昂丹司酮4mg，分别观察对术后预防恶心呕吐及瘙痒的作用。结果：Ⅰ组预防术手术后24时内恶心呕吐的失败率较高（39例中30例失败，失败率为76%P=0.02）；Ⅱ组50例中有25例失败，失败率为50%；Ⅲ组39例有18例失败，失败率为45%，失败率较低（P=0.01）；在24小时之内预防术后瘙痒方面无明显的差别，Ⅰ组有效率为68%、Ⅱ组有效率为70%、Ⅲ组有效率为67%（P›0.1）结论：Ⅰ组在预防恶心呕吐不及Ⅱ组和Ⅲ组，而Ⅱ组和Ⅲ组无差别，预防瘙痒三组无差别。

论文关键词：地塞米松、昂丹司酮、吗啡镇痛恶心呕吐、瘙痒。

对于下肢骨折内固定的病人，疼痛是剧烈的，吗啡镇痛效果确切，硬膜外腔合用静脉吗啡增加了镇痛效果。镇痛同时存在的恶心呕吐、瘙痒有待探讨解决。

我们对上述三组用药对预防吗啡镇痛产生的恶心呕吐、瘙痒的预防效果进行临床观察。

对象和方法：

一、研究对像

对2005年~2006年，128例ASAⅠ级~Ⅱ级行下肢骨折内固定术的病人，既往无恶心呕吐、瘙痒的相关疾病无地塞米松、昂丹司酮的过敏史，为接受地塞米松及阿片药物的治疗要求年龄为55岁以下，Ⅰ组（地塞米松10mg）39例，年龄18~55岁平均年龄（35.5±10岁）男24例、女15例，体重（70±12kg），Ⅱ组（昂丹司酮8mg）病人50例年龄19~55岁平均年龄（40±18岁）男30例、女20例，体重（68±18kg），Ⅲ组（地塞米松10mg合同昂丹司酮4mg）39例，年龄20~55岁平均年龄（39±13岁）男20例、女19例，体重（69±15kg），三组手术时间平均在（80±21）min。

二、方法

术前病人常规禁食，嘱病人术前6小时禁水，禁水前若病人有口渴感嘱病人尽量饮水，术前禁用物，常规对病人进行无创血压，脉搏氧饱合度指套及心电监测。均采用腕部头静脉套管针输液，腰硬联合神经阻滞前静脉输入生理盐水500ml，病人侧卧位，使用腰腰硬联合神经阻滞包，蛛网膜下腔穿刺成功后，注入0.6%的布比卡因2.5ml，在行硬膜外腔放置导管3.5~4.5cm，使麻醉平面控制在T10以下，术中及术后2小时内经通气面罩以3Ll/min待手术前30分钟，对不同的研究组分别静脉缓慢注射地塞米松10mg、昂丹司酮8mg、地塞米松10mg合用昂丹司酮4mg后在向硬膜外腔推注由3%的盐酸氯普鲁卡因稀释含吗啡2.5mg的药液3ml。经静脉输液控制阀建立PCIA，PCIA泵配方是吗啡50ml用生理盐水加至100ml，输注速度2ml，指令量0.5ml/15min/bolus，术后镇痛效果为需要时经滴壶缓慢滴入50ug芬太尼缓解术后病痛作为标准。恶心是病人有强烈的呕吐感，呕吐是病人吐出内容物，对疼痛、恶心、呕吐及瘙痒都可用视觉模拟评分（VAS）进行分级。

三、统计学方法

检验三组之间的方法用双向分析，用T检验比较组间差别，非参数数据采用卡方检验，须要时用U检验以P‹0.05为差异有统计学意义，研究对象中数值为例数或均数±标准差。

结果：

三组病人采用此方镇痛及预防性用药均未发现严重不良反映。三组病人通过视觉模拟评分（VAS）对恶心、呕吐、瘙痒、疼痛评分，Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组对术后24小时恶心、呕吐的预防情况见表1

恶心、呕吐预防性用药无效的病人比例

Ⅰ组（39例）Ⅱ组（50例）Ⅲ组（39例）

1/2—6h恶心：21例

呕吐：10例15例

9例12例

8例

预防性治疗无效占病人比例25例

25/39（64%）16例

16/50（32%）12例

12/39（31%）

6—10h恶心：15例

呕吐：9例13例

8例12例

3例

预防性治疗无效占病人比例15例

15/39（38%）14例

14/50（28%）10例

10/39（27%）

10—24h恶心：9例

呕吐：5例10例

6例8例

6例

预防性治疗无效占病人比例12例

12/39（31%）12例

12/50（24%）9例

9/39（23%）

0—24h恶心：30例

呕吐：20例30例

16例16例

12例

预防性治疗无效占病人比例32例

32/39（82%）24例

24/50（48%）*18例

18/39（47%）*

*应用X2检验与地塞米松组比较P‹0.01，*应用X2检验与地塞米松组比较P‹0.05。

三组术后病人在24小时恶心、呕吐的总发生率分别为78%、46%、45%。术后6小时内预防恶心、呕吐的失败率分别为64%、32%、31%。术后6—12小时预防恶心、呕吐的失败率分别为38%、28%、27%。术后12—24小时预防恶心、呕吐的失败率分别为31%、24%、23%。在术后24小时三组预防恶心、呕吐的总失败率分别为82%、48%、47%。通过观察在术后24小时的镇痛过程中Ⅰ组在预防恶心、呕吐的作用上不如Ⅱ组和Ⅲ组（P‹0.01），由其在术后前6小时内Ⅱ组和Ⅲ组明显优于Ⅰ组，通过观察三组病人在24小时内瘙痒发生率分别为83%、80%、81%无明显差异。

讨论：

通过观察硬膜外腔注射2.5mg吗啡加PCIA泵吗啡镇痛，用于下肢骨折病人的镇痛，镇痛的效果确切、可控性强。在预防性治疗镇痛引起恶心、呕吐的并发症时，Ⅱ组和Ⅲ组比Ⅰ组效果明显，而Ⅱ组和Ⅲ组无明显差别，在预防瘙痒上三组无明显差异，恶心、呕吐是一种极其复杂的反射性活动，皮层、小脑、催吐化学感受区（CTZ）孤束核均有传入纤维和呕吐中枢相连，5—HT3受体广泛分布于周围组织以及连接迷走神经传入纤维的孤束核、CTZ等脑组织。阻断5—HT3受体发挥止吐作用，昂丹司酮能选择性阻断中枢及迷走神经传入纤维5—HT3受体产生强大止吐作用。昂丹司酮半衰期3~4小时临床应用表明一天一次既可，治疗剂量为4~8mg静脉注射。地塞米松用于儿科、普外科、骨外科手术以及神经轴阿片类用药引起的恶心、呕吐是有效的，对硬膜外腔引起的恶心、呕吐也是有效的、地塞米松半衰期36~72小时一次用量即可，在预防瘙痒方面，有报告昂丹司酮有效，但三组的观察中无明显差别。

总之，硬膜外腔注射2.5mg吗啡合和PCIA泵50mg吗啡用于下肢骨折内固定术后病人的镇痛中，在预防恶心、呕吐作用上Ⅱ组和Ⅲ组用药上效果好，明显优于Ⅰ组，前二组无差别。在预防瘙痒上三组无差别。

参考文献

1、庄心良曾因明，陈百銮现代麻醉学第三版人民卫生出版社2004-104。

2、金有豫药理学，第五版人民卫生出版社2001，263