城乡医疗救治同步结算细则
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为切实做好城乡医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的制度衔接，进一步健全医疗救助工作机制，提高医疗救助时效，简化医疗救助程序，缓解城乡困难群众就医难矛盾，根据省民政厅、财政厅、卫生厅、人力资源和社会保障厅《关于做好城乡医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗同步结算试点工作的通知》精神，结合我县实际，特制定本实施细则。
一、指导思想
以党的十七届五中全会精神为指导，全面贯彻落实科学发展观，努力实践“以人为本，为民解困，为民服务”的工作理念，坚持医疗救助与城镇医保、新农合及医疗机构减免政策相结合，进一步减轻城乡困难群众就医压力，切实保障城乡困难群众基本健康权益，推动城乡医疗保障制度持续健康发展。
二、管理机构
县民政局负责办理城乡医疗救助同步结算有关日常工作，县财政局、卫生局、人力资源和社会保障局负责做好相互衔接工作。
三、同步结算实施定点医院
县人民医院、县中医院、县血防站（仅限于血吸虫病治疗）、县妇幼保健院（仅限于妇幼保健）、湖医院、99医院、精神病医院（仅限于精神病治疗）等7家医院为定点医院。定点医院与县民政局签订有关协议后，均可为实施城乡医疗救助同步结算医院。同步结算医院必须开辟“同步结算”窗口，专人专职办理城乡困难群众的入院治疗、同步结算事宜。
四、同步结算救助范围
（一）救助对象范围
户籍关系在县的以下对象可申请住院同步结算：
1.城乡低保对象；
2.农村五保供养对象；
3.重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）；
4.上世纪60年代精减退职救济对象；
5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的以下人员（简称“四类对象”）：
①企业干部；
②1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；
③14类参战退役人员；
④7-10级残疾军人；
6.城乡低收入家庭中14周岁（含）以下儿童；
7.县政府认定的其他困难群众。
（二）不予救助范围
1.参与、而染上性病的；镶牙、整容、矫形、配镜以及保健、康复的；
2.交通事故（对方责任的）；
3.工伤、医疗及其他责任事故等；
4.打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等；
5.城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗所规定的医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录标准支付范围以外的费用。
五、同步结算救助标准
定点医院以救助对象个人实际自负医疗费用为基数，按以下标准核算救助金额。
个人实际自负医疗费用：指救助对象住院费用总额除去医保报销（新农合补偿）金额后剩余的医疗费用。
20种大病指：恶性肿瘤、尿毒症（肾衰竭）、重症肝病（肝硬化或急性肝坏死）、脑中风、急性心肌梗塞、急性坏死性胰腺炎、外伤性重要脏器破裂、颅脑损伤、急性上消化道大出血、重性精神病（精神分裂症、双相情感障碍、器质性精神障碍）、红斑狼疮、脑性瘫痪、白血病、糖尿病合并严重并发症、重度烧伤、重度心脏病、再生障碍性贫血、血友病、器官移植术后排异反应治疗、中晚期血吸虫病。
六、同步结算救助程序
（一）救助对象身份认定程序
1.申请。救助对象入院时，凭居民身份证、户口本及相关身份证明到定点医院申请办理住院同步结算。
2.审查。在定点医疗机构住院治疗的救助对象，凭本人申请书、户口簿原件、身份证原件等相关证件和定点医疗机构出具的住院证明，填写《县城乡医疗救助与医保（新农合）同步结算申请、审批表》（一式四份），到户口所在地乡镇进行身份类别审核。
3.审核。各乡镇对申请救助对象及其户口、身份证及有关证件等进行审核，符合救助条件的，在《县城乡医疗救助与医保（新农合）同步结算审批表》签署意见，同时经办人签字、乡（镇）分管民政领导签字、盖乡镇人民政府公章，将对象基本情况记入《县城乡困难群众住院同步结算备案表》。对象将《县城乡医疗救助与医保（新农合）同步结算申请、审批表》（一式四份）交给定点医院。
（二）费用结算程序
1.个人与医院结算。城乡低保常补对象、城乡孤儿、农村五保供养对象住院治疗费用由定点医院先行垫付，出院结算时交纳个人自付部分费用；其他医疗救助对象入、出院时交纳个人自付部分费用。医疗救助对象出院时，凭《县城乡医疗救助同步结算住院登记卡》与定点医院进行医疗费用的结算。定点医院在核算新农合补偿（医保报销）的同时，按照同步结算救助标准兑付医疗救助资金。
2.定点医院与县民政局结算。定点医院每月10日前应将已兑付同步结算的救助对象住院情况按照农村、城市对象分别填写《县定点医疗机构城乡困难群众住院同步结算登记表》《县城乡医疗救助同步结算结算表》，携同《县城乡医疗救助与医保（新农合）同步结算申请、审批表》（一式四份）、救助对象住院医疗收费收据、费用清单、疾病诊断书、出院小结等报账资料的原件或复印件、个人申请、户口本复印件送交县民政局审核。县民政局审核、审批后在一个月内将实际核算资金拨付至定点医院。
3.救助对象转诊手续的办理。确需转诊治疗的，要由定点医疗机构开具转诊证明，报县民政局登记备案。转诊后发生的医疗费用由本人先垫付，待治疗结束后，凭低保证、五保证、身份证、住院医疗发票和相关凭证复印件等，到县民政局按规定申请医疗救助。
七、其它事项
（一）按文件精神要求的各救助对象门诊卡、透析卡、化疗卡资金每年由民政、财政、医保局、新农合中心直接打入各困难户的医保卡或新农合卡用于门诊、透析、化疗。
（二）通过政府公开招标对“三院”（含民办福利院）设立医务室，每年实行常规药品定期配送。
（三）各城乡低保户患大病在县医保局报销或县新农合补偿后而未享受医疗救助的，在次年3月份以前由县民政局与县医保局或县新农合中心衔接实行直接救助，资金实行社会化发放。
（四）其他经认定的城乡医疗救助对象的医疗救助方式仍按县人民政府《关于加强城乡医疗救助工作的实施意见》文件精神执行。
八、工作要求
（一）县财政局、卫生局、人力资源和社会保障局与民政局要把困难群众城乡医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗同步结算作为一项重要工作来抓，高度重视，积极配合，密切协作，简化手续。县民政局要负责组织实施好同步结算的运行，主动与有关部门协调，及时做好医疗救助资金审查及拨付工作；县财政局负责城乡医疗救助资金的筹集及监督；县卫生局负责对定点医疗机构的实施进行监督管理，规范医疗服务行为，并协助做好农村医疗救助与新型农村合作医疗的数据、资料衔接工作；县人力资源和社会保障局负责协助做好城市医疗救助与城镇居民基本医疗保险的数据、资料衔接工作。
（二）各定点医院负责做好城乡困难群众住院治疗及治疗费用的垫付与核销工作，严格按照我县基本医疗保险医疗用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录规定执行，切实履行“三免四减半”及城乡医疗救助政策，并在“同步结算”窗口做好同步结算救助政策及结算方法宣传，做到诚信、热情服务。同时要认真负责核对救助对象是否是民政部门认定的救助对象，坚决杜绝冒名顶替现象，县民政局将随机到病房抽查，如果发现一起，则该对象的医疗救助金由医疗机构承担，同时取消该医疗机构同步结算定点医院资格，情节严重的移交有关部门处理。
（三）各救助对象要认真保管好自己的相关证件，严禁转借他人，一经发现取消其相关救助待遇，并在三年之内不能享受民政部门任何救助；如不属于民政救助的对象弄虚作假享受了同步结算救助政策，追回其套取的资金，并处以2-3倍罚款，情节严重的移交司法部门处理；各救助对象应遵守同步结算有关要求，自觉配合医院做好住院治疗费用缴交等工作，确保同步结算顺利运行。