肠系膜静脉血栓形成
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【关键词】 肠系膜静脉血栓形成 诊断 治疗
肠系膜静脉血栓形成临床少见，故诊断比较困难。由于病情进展引起绞窄性肠梗阻、肠坏死，病情严重，病死率高，是一种早期难以诊断的危重急腹症，大多数病例开腹探查时才能获得确切诊断。肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种，病因明确者称为继发性，病因不明称为原发性。临床大约70%的肠系膜静脉血栓形成为继发性。肠系膜静脉血栓形成占全部肠系膜血管缺血性疾病的10%左右。大多累及肠系膜上静脉，而肠系膜下静脉血栓形成少见。
病历简介
患者，女，62岁，因“上腹疼痛四天，加重五小时”入院。患者入院前四天无明显诱因下感上腹部疼痛，经抗炎对症治疗后无好转。入院前五小时感腹痛加重，伴恶心，无腹泻，无黑便。患者既往有“高血压”病史。入院查体：T：36.5 P：75次/分 R：18次/分 BP：128/88mmHg 腹平软，左上腹压痛明显，有反跳痛。肠鸣音弱，肝脾肋下未及，全服未及包块。血常规：WBC：12.7X10^9/L B超示：胆囊结石 腹水。肝肾功能正常。电解质、心肌酶谱正常。腹部平片未见明显异常。予禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染对症治疗，患者腹痛无明显好转。入院八小时后，患者腹痛加重，腹肌紧张，剑突下压痛反跳痛明显。初步诊断为腹膜炎，急诊行“剖腹探查术”，术中见距屈氏韧带下50厘米处空肠缺血、坏死，长度约30厘米。
讨论
误诊原因分析：肠系膜静脉血栓形成临床相对较少，文献报道发病率仅占人口的1.8/10万。
1 常见发病原因与血液高凝状态有关：高血压、高血脂、糖尿病、腹部手术、腹部感染等可致血液凝固性增加的因素均可导致血栓形成。本例患者有“高血压“病史。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜静脉血栓形成患者的15%左右。
2 缺乏特异的临床表现：早期轻微腹痛，呈间隙性，但不剧烈，易忽视，排便规律改变，腹泻或便秘，此期患者症状不典型，查体无明确体症，仅表现为不固定的腹部深压痛，辅助检查也无特异性变化，此时诊断肠系膜静脉血栓形成很困难。而后腹痛加重，时有缓解，随着缺血肠管范围逐渐增大、缺血程度进一步加重，可出现腹胀、恶心、呕吐，但有排便、排气。腹部疼痛程度与腹部体征不相称。一般止痛药物无效，需强镇痛剂如盐酸哌替啶方能缓解。随着肠管缺血逐渐加重，肠壁水肿、渗出，发生腹膜炎，会出现相应体征，此期因腹腔脏器缺血，继发感染，血淀粉酶、尿淀粉酶、血常规会出现异常。
3 缺乏特异性的辅助检查：腹部多层CT、MRI是早期确诊肠系膜静脉血栓形成的首选检查方式。
诊治体会：
病情发展到后期时大多危重，手术探查时肠管已发生不可逆性坏死，及时切除坏死肠管非常重要。肠管切除一般要距离坏死肠管15～20厘米，肠系膜的切除要在含血栓的近端结扎，与肠管做扇行切除，避免血栓残留，保留的肠管确认有血运和生机。术后除了常规的抗炎、补液、营养支持治疗外，使用抗凝药物非常重要，可明显降低复发率和病死率。抗凝药物以低分子右旋糖酐、肝素或低分子肝素为主。术后严密观察病情变化，注意肺栓塞、心肌梗塞、脑梗塞、下肢深静脉栓塞等的出现。
肠系膜静脉血栓形成早期诊断是关键，因此，出现急性腹痛、呕血、腹胀、出现腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液体，尤其是腹痛与腹部体症不相符时，具有下列情况时应考虑本病可能：1 存在血液高凝状态的因素，如血小板增多症、恶性肿瘤等。2 存在导致肠系膜静脉血液淤滞的疾病，如门静脉高压症、脾切除术后3 近期曾患腹腔内炎症者4有心肌梗塞病史、风湿性心脏病史的患者。
【参考文献】
许立军中国中医药咨讯2010（5）190