胰腺损伤8例的误诊误治分析
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[中图分类号] R576[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-258-01
我院自2002-2010年共收治胰腺损伤28例，其中误诊误治8例，占同期胰腺损伤病例28.6%(8/28)。现将误诊误治情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组患者共8例，男6例，女2例，年龄20岁-60岁。
1.2 伤因及损伤部位 其中车祸2例，钝器击伤2例，刀刺伤1例，火器伤1例，手术损伤2例，胰头部挫裂伤4例，胰体部挫裂伤1例，胰体尾部挫裂伤2例，合并十二指肠损伤2例。
1.3 主要症状及检查方法 本组患者伤后立即出现腹痛及腹膜刺激征者4例，伤后72小时始出现腹痛者1例，血清及尿淀酶升高者3例，术前行B超检查3例，腹腔穿刺3例。
1.4 误诊误治情况 术前误诊1例，手术探查漏诊2例，术式选择不当5例。
1.5 术式、并发症及预后 行胰周引流术2例，行胰被膜修补腹腔引流术2例，十二指肠修补三管减压法引流术1例，胰体尾加脾切除术1例，首次手术漏诊，二次手术行行胰被膜切开坏死组织清除，胰周引流术1例，二次手术行胰腺坏列组织清除，胰周引流国十二指肠憩室化手术1例。其中并发胰腺炎2例次，胰瘘5例次，胰腺囊肿1例次，腹腔感染致中毒性休克4例。本组患者死亡4例，死亡率50%(4/8)。
2 讨论
2.1 术前误诊 由于胰腺位于上腹深部，前有腹腔脏器，后有脊柱保护，损伤的机会较少，许多患者早期无症状和体征，数日或数周甚至数月后方出现症状及血清淀酶升高。且损伤后诊断主要靠手术探查，术前诊断较困难。本组1例患者伤后72小时始出现腹膜炎体征及血清淀酶升高方被确诊。分析本例误诊原因：1)损伤早期由于胰液分泌受抑制或胰酶尚未被激活，故腹腔液及血尿淀粉酶不升高；2)胰腺位置深在，故腹部体征不明显；3)被其它脏器(如十二指肠挫伤)损伤症状所掩盖，忽略了胰腺损伤的表现。故对任何上腹部损伤，均应警惕有胰腺损伤的可能，应严密观察腹部体征变化，动态观察腹腔穿刺液或灌洗液及血尿淀粉酶变化，必要时可行B超及CT检查，但对阴性结果亦不能排除胰腺损伤，有怀疑者应积极早期剖腹探查。
2.2 手术漏诊 由于胰腺解剖位置深在，如损伤范围小，剖腹探查时术者经验不足，常常易满足于发现某一脏器损伤而忽略了胰腺损伤致漏诊。胰腺损伤一旦漏诊治未做处理，其并发症和死亡率很高。本组1例因腹部刀刺伤剖腹探查时仅满足于胃壁伤口修补而未探查胰腺。另1例为腹部闭合伤剖腹探查时发现胰周后腹膜及小肠系膜根部血肿，未做Kocher切口进一步探查而漏诊。对该类情况应注意：1)部腹探查要全面仔细，不能满足于某处脏器的损伤，应警惕有胰腺损伤的可能；2)肝胃韧带下、肠系膜根及胰周等处有血肿或皂化斑时，应切开胃结肠韧带，做Kocher切口探查胰腺；3)胰腺包膜与实质未破裂者，不能排除胰管断裂。因主胰管的质地比胰腺包膜、实质及血管都僵硬易碎；4)术中若判定胰管损伤有困难时可行十二脂肠切开或胰尾部切除逆行插管注入造影剂或美蓝。
2.3 术式选择失当 胰腺损伤手术处理较复杂，不同部位损伤处理方法不尽相同，如方法失当，则并发症多，死亡率高。本组1例在胃癌根治术中误伤了胰头部，在未判定有无主胰管损伤的情况下，盲目行胰腺被膜修补及胰周引流术，术后患者出现胰瘘，终致患者死亡。另1例为脾切除术中损伤了胰尾部，错误地选择了胰腺被膜修补及引流术，未行胰尾切除术，导致患者出现胰瘘。还有1例是火器伤所致胰体尾开放挫裂伤，行胰体尾、脾切除，术后并发感染、败血症。如能采取保留脾脏的胰体尾切除术，则更加合理。最后1例若能用十二指肠憩室化手术代替十二指肠裂伤修补术，当可避免胰瘘、十二指肠瘘，从而挽救患者的生命。故笔者认为胰腺损伤的术式应根据:1)有无主胰管的损伤、损伤部位、程度；2)有无合并伤及合并伤脏器的重要性及损伤程度；3)胰腺周围器官与胰腺的解剖关系；4)患者全身情况能否允许复杂手术；5)术者的工作经验及手术熟练程度来选择。
参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:149.