硬膜外麻醉与腰麻联合麻醉用于下腹部手术100例分析

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[摘要] 目的：对硬膜外麻醉与腰麻联合麻醉用于下腹部手术100例进行分析。方法：患者于术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。常规建立静脉通路，麻醉前快速滴入乳酸钠林格液500 ml,取左侧卧位，适当背曲，选用一次性腰麻硬膜外联合穿刺套针，常规消毒，经L2～3间隙先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜穿刺针后孔置入25G腰穿针，针尖刺入蛛网膜下腔后，抽出针芯，见脑脊液流出后，即刻缓慢注入0.75%布比卡因(10～15 mg)＋10％葡萄糖液1 ml，退出腰穿针后，自硬膜外穿刺针向头端置入导管3～4 cm，固定后平卧，针刺法测定阻滞范围。结果：全组中麻醉效果优良率为100％。32例因术中探查上腹部时出现牵拉不适，取度冷丁50 mg静注后症状消失,最高麻醉平面在T6以下，大多数患者在注药后即刻有下肢发热、麻木感，可能单侧较重，平卧后(注药后3 min左右)，平面达T10～12之间，注药后15～20 min平面固定，其最高阻滞平面T6，在单纯腰麻下完成手术为63例（63％），硬膜外腔未用药；因手术时间长或阻滞平面欠佳,硬膜外追加2％盐酸利多卡因27例（27％）；无腰麻后头痛、腰腿痛及呼吸抑制。术中恶心、呕吐发生率为10%。结论：硬膜外、腰麻联合麻醉具有腰麻和硬膜外阻滞麻醉双重特点，避其缺点，起效快，肌松充分，安全可靠，对于下腹部手术是一种确切有效，简单易行的麻醉方法。

[关键词] 硬腰联合麻醉；下腹部手术

[中图分类号] R614.4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2008）11（b）-158-01

下腹部手术的麻醉传统上应用单纯硬膜外或腰麻，但有时难以达到手术要求。近年来，我们采用硬膜外、腰麻联合麻醉（CSEA）应用下腹部手术100例，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

100例中，ASA病情分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～72岁，平均56.73岁；体重45～88 kg，平均69.17 kg；平均手术时间99.60 min；平均身高158.35 cm(151～170 cm)。手术种类包括：子宫切除58例，前列腺摘除术10例，直肠癌及乙状结肠癌根治术17例，附件切除术15例。

1.2 麻醉方法

患者于术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后吸氧，常规监测HR，BP，ECG，SpO2，常规建立静脉通路，麻醉前快速滴入乳酸钠林格液500 ml,取左侧卧位，适当背曲，选用一次性腰麻硬膜外联合穿刺套针，常规消毒，经L2～3间隙先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜穿刺针后孔置入25G笔尖式腰穿针，针尖刺入蛛网膜下腔后，抽出针芯，见脑脊液流出后，即刻缓慢注入0.75%布比卡因(10～15 mg)＋10％葡萄糖液1 ml，退出腰穿针后，自硬膜外穿刺针向头端置入导管3～4 cm，固定后平卧，针刺法测定阻滞范围。15 min平面固定后，阻滞平面达不到T10的再经硬膜外腔注入2%利多卡因。如果血压下降超过基础值20%，可加快输液，并给麻黄素10～15 mg。注意观察呼吸频率和幅度，调整输液速度，保持血压平稳。

2 结果

全组麻醉效果优良率为100％。32例因术中探查上腹部时出现牵拉不适，取度冷丁50 mg静注后症状消失,最高麻醉平面均在T6以下，大多数患者在注药后即刻有下肢发热、麻木感，可能单侧较重，平卧后(注药后3 min左右)，平面达T10～12之间，注药后15～20 min平面固定，从腰麻给药到手术开始的平均时间为（8.76±2.34） min，

在单纯腰麻下完成手术63例（63％），硬膜外腔未用药；因手术时间长或阻滞平面欠佳硬膜外追加2％盐酸利多卡因27例（27％）,用药量为（108.20±56.40） mg，追加药物时间为（42.20±20.34） min,硬膜外腔追加药物后，阻滞平面可上升（1.88±1.23）个阻滞节段。有46例血压波动超过基础值20%，经扩容、升压处理后恢复，无腰麻后头痛、腰腿痛及呼吸抑制。术中恶心、呕吐发生率为10%。

3 讨论

下腹部手术常需要充分的镇痛和肌肉松驰，单纯的硬膜外阻滞法虽然对呼吸、循环影响较小，麻醉时间不受限制，但用药量大，麻醉潜伏期较长，效果不确切。单纯硬膜外麻醉失败率在我国为9.56％，。而CSEA具有起效迅速、镇痛完善、使用重比重药物阻滞范围易于调节，以及肌松效果好等优点，对手术难度大，尤其肥胖患者较为适宜[1]。还具有减低椎管内麻醉失败率等优点，对于下腹部手术是一种确切有效，简单易行的麻醉方法。

CSEA麻醉安全且效果好，腰麻用药量应根据手术部位、患者情况、手术时间选择局麻药的种类和剂量。老年肥胖者要减少腰麻用药量，不足部分用硬膜外用药来补充，且术中应及时补充硬膜外用药，保持持续的腹肌松弛和镇痛，但一定要注意在穿刺之前要扩容（如用林格液500 ml）,防止腰麻后外周血管扩张导致血压急剧下降，术前做好常规监测，并做好充分术前准备包括氧气、升压药、麻醉机等。

用CSEA不仅局麻药用量少，也可兼作术后镇痛，利于患者术后恢复，但对椎管阻滞禁忌主者应给于全麻[2]。

有时行腰穿时可出现神经异感，可能遇到硬膜外腔置管困难，导管有可能误入蛛网膜下腔。因此术中硬膜外给药前一定要先回抽，注入试验剂量后应密切观察麻醉范围，确定无腰麻现象后，才可以注入追加剂量，并酌情减少，麻醉管理全过程中要密切监测患者的循环和呼吸变化，及时处理。

[参考文献]

[1]张庆,张晓辉,殷英杰,等.联合腰麻硬膜外麻醉用于妇科手术的体会[J].临床麻醉学杂志,1998,14(3):195.

[2]郑红,殷英杰.明显肥胖妇科手术病人选用CSEA小结[J].临床麻醉学杂志,1999,15(1):38.

(收稿日期：2008-07-02)