非脱垂子宫三种子宫切除术比较

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[摘要] 目的：探讨阴式、经腹及腹腔镜辅助3种手术途径切除子宫的临床效果。方法：回顾性分析经阴道全子宫切除术、腹腔镜辅助阴式全子宫切除术及经腹全子宫切除术的各项术中术后情况。结果：3组患者的术中出血量、术后发病率差异无统计学意义（P>0.05）。3组患者的平均手术时间、恢复排气时间、术后住院天数及住院费用差异均有统计学意义（P

[关键词] 经阴道；经腹；腹腔镜辅助；手术；子宫切除

[中图分类号] R713.4+2 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）01（b）-040-02

Comparison of three hysterectomy methods treating non-prolapsed uterus

ZHANG Yang

(Fourth Hospital of Changsha, Hunan Province, Changsha410006, China)

[Abstracts] Objective: To discuss the clinical effect of hysterectomy using TAH, TVH and LAVA. Methods: Retrospectively analyze intraoperative and postoperative situation of TAH, TVH and LAVA. Results: Intra-operative bleeding amount and incidence rate of postsurgical fever were not significantly different (P>0.05). The average surgery time, time of anus exhaust recovering and postoperative length of stay were significantly different (P

[Key words] Transabdomine; Transvagine; LAVA; Surgery; Hysterectomy

近年来腹腔镜和阴式手术因其微创性日益受到妇产科学界的重视。对非脱垂子宫行阴式子宫切除（TVH）和腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）替代了部分开腹子宫切除术（TAH）。为比较以上三种术式在子宫良性病变治疗中的临床价值，笔者对本院2007年3月~2010年3月行子宫切除术患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院行全子宫切除术的患者115例，所有患者均为子宫良性病变需切除子宫；无子宫脱垂或阴道前后壁脱垂患者；产次为1～3次，均无生育要求；子宫体积≤孕16周；手术指征：子宫肌瘤78例，子宫腺肌病30例，功能性子宫出血7例， 5例子宫肌瘤合并子宫腺肌病。年龄38～65岁，平均年龄49岁；按手术方式将所有患者分为3组：经腹组60例，腹腔镜辅助阴式全子宫切除组35例，经阴道组20例；三组患者的年龄、子宫大小、疾病种类、并发症等经检验均无统计学意义。所有患者术前常规行白带检查、宫颈细胞学检查、凝血功能检查等，对子宫内膜可疑患者行诊刮术；术前常规行盆腔及B超检查，了解肌瘤的大小、活动度、数量、形状和位置。

1.2 手术方法

①经腹子宫切除组：根据刘新民等编写的妇产科手术学方法常规进行[1]；②经阴道子宫切除组： 采用腰硬联合麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾导尿，用4号线将小固定在大外侧皮肤上，充分暴露宫颈。用1∶20万U肾上腺素在膀胱横沟下3～5 mm处及膀胱剥离部位浸润注射，环形切开宫颈阴道穹隆深达宫颈筋膜部，用钝性结合锐性的分离方法分离宫颈膀胱间隙及及直肠窝宫颈间隙达盆底腹膜反折处。紧靠宫颈钳夹子宫骶、主韧带后分别切断双侧宫骶韧带和主韧带。于膀胱腹膜反折处开放子宫前后腹膜，用4号线在中点处作牵引并标记。处理子宫动静脉及阔韧带：紧贴宫颈钳夹切断双侧子宫动静脉并缝扎。了解子宫大小、活动度等，子宫体积≤孕10周的患者可钳夹宫体宫底使宫体翻转至阴道外，子宫体积≥孕10周的患者可先挖出肌瘤缩小子宫体积或将子宫纵向剖开分次取出。检查双附件无异常及无活动性出血，用可吸收线连续锁边缝合阴道残端，打结后在阴道内置碘伏纱布压迫止血并保留导尿。③腹腔镜辅助阴式全子宫切除组：气管插管全麻成功后，患者取膀胱截石位。常规消毒腹部及会，置导尿管，人工气腹建立成功后用腹腔镜探查了解腹腔，有盆腔粘连者先行盆腔粘连松解术。置入举宫器，腹腔镜下处理子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，打开膀胱子宫腹膜反折及阔韧带前后叶。其余部分经阴道操作，沿环形切开宫颈阴道黏膜分界处，打开直肠腹膜反折，切断子宫主骶韧带和子宫血管，经阴道将子宫取出。如子宫体积过大，可采用纵剖子宫、肌瘤剔除等方法使子宫体积变小后再取出。缝合阴道残端，腹腔镜检查盆腔无活动性出血后放气拔镜缝合穿刺点。

1.3 统计处理方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，多组均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法检验，计数资料采用率表示，采用检验（fisher确切概率法）对病率进行比较。P

2 结果

2.1三组患者术中术后各指标的比较

对三种手术方法患者术中术后情况进行比较，腹腔镜辅助治疗组术后无一例患者发生发热，术中出血量稍高于其它两组，但三组患者的术中出血量、术后病率差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者的平均手术时间、恢复排气时间、术后住院天数及住院费用差异均有统计学意义（P

2.2 并发症

TAH组中1例术后B超提示盆腔内血肿，经加强抗感染治疗和阴道穿刺抽出积血后恢复良好。LAVH组发生皮下气肿2例，观察48 h后消失；TVH组2例术后24 h阴道顶端缝合处流血，经纱布压迫填塞后24 h流血停止。

3 讨论

子宫切除术是妇科的基本手术，如何选择最佳的术式减少手术创伤、加快术后恢复及提高手术质量是妇产科医师共同关注的热点问题[2]。本研究为了方便比较三种手术途径的结果，患者子宫体积并非过大，以排除粘连及需处理附件等可能增加手术难度而影响术中、术后参数的因素。

TAH是切除子宫的传统手术途径，其优点是操作相对容易、对器械的要求不高，但手术切口大、腹部疤痕明显、创伤大、恢复慢，因此患者不乐于接受[3]。但开腹途径仍为应用最为广泛的手术途径，尤其在子宫体积大于孕14周，盆腔重度粘连，恶性病变可能延长切口等困难的子宫切除术，开腹手术视野暴露好，手术野操作更为清晰经阴道子宫切除术的优点在于符合微创技术的原则、无腹壁瘢痕、术后恢复快痛苦少、对腹腔干扰少，而且花费低。本研究发现腹腔镜辅助治疗组的恢复排气时间和术后住院天数显著低于其它两个组，证明了其微创的特点，而且本手术可以在阴道手术前先行处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带等，使子宫状态变为相对松弛以减轻经阴道子宫切除术的难度。同时，术者亦可清楚的探查腹腔并处理附件病变、盆腔粘连等。夏恩兰等[4]认为选择子宫切除术途经的原则是：无禁忌证时，可首选TVH，次选腹腔镜下切除或腹腔镜辅助阴式子宫切除，最后选择腹式子宫切除术。但由于经阴道子宫切除术在临床应用中具有一定局限性，该方法手术视野小、难以探查腹腔情况，因此该术式常适用于经产妇子宫大小在12孕周以内、无附件疾病及无盆腹腔手术史者[5]。

总的来说三种途径的子宫手术各有优缺点，且互相不能完全代替，TVH创伤小，恢复快，费用低，但适应于子宫不太大、无附件病变、无既往盆腔手术史的病例。LAVH扩大了TVH的适应证，但费用较高[6]。临床医生选择哪种手术途径时，应充分考虑手术适应证及患者的经济条件等多方面的因素，选择对患者安全，术中、术后并发症少以及术后恢复快的最佳术式。

[参考文献]

[1]刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2004:142-155.

[2]李婵,萧丽娟,黄素然．经阴道与经腹子宫切除术疗效对比分析[J]．浙江临床医学,2010,12(6):605.

[3]蒋淑丽,时艳芳. 经腹与腹腔镜辅助阴式子宫切除术式效果比较[J]．滨州医学院学报,2009,32(4):307.

[4]夏恩兰．子宫切除术的术式选择[J].国外医学妇产科学分册,2005,32(5):269-277．

[5]柳晓春,谢庆煌．非脱垂子宫经阴道切除术[J]．实用妇产科杂志,2000,12(2):64．

[6]张泽莉,张士玲,廖玲,等.非脱垂阴式子宫切除102例临床分析[J].中华全科医学,2008,6(7):691-692.

（收稿日期：2010-10-21）