急性呼吸窘迫综合征的诊治体会

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【关键词】 糖皮质激素

【摘要】 目的 探讨急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病因、诊断、机械通气模式的选择和糖皮质激素的应用。 方法 对82例ARDS患者的临床资料进行分析。 结果 ARDS是由多种病因和诱发因素引起、以呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症为主要特征的临床综合征，起病急，病情凶险，病死率高。及时正确的诊断和治疗是提高患者生存率的根本措施。 结论 危重病患者特别是多发性创伤和坏死性胰腺炎容易发生ARDS，感染是ARDS的最重要的诱发因素;积极主动地监测此类患者的动脉血气和PaO 2 /FiO 2 有利于ARDS的早期诊断和病情监测;多器官功能不全综合征（MODS）是患者死亡的最主要原因;机械呼吸选择反向气道正压通气（BiPAP）模式可以减少气压伤、机械通气相关性肺损伤、呼吸机相关性肺炎并容易撤机。糖皮质激素应在炎症控制后较长时间使用。

关键词 急性呼吸窘迫综合征 机械通气 糖皮质激素

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性肺损伤的最严重阶段或类型，是在胸内外一系列严重疾病影响下发生以肺毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。是以严重低氧血症、肺顺应性降低和透明膜形成等肺部病理学改变为特征的一种急性进行性呼吸功能障碍。是临床上最常见的危重病之一，病死率高达50%～70%，严重者合并多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。本文对82例ARDS患者的临床资料进行分析，对ARDS的产生原因、诊断、治疗等方面进行有益的探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例均选自1988～2001年江苏省人民医院住院救治的危重病并发ARDS的患者。男56例，女26例;年龄28～86岁，平均57.8岁。其中，大手术后（肿瘤、心脏、肝肾移植等）16例，多发性创伤18例，坏死性胰腺炎24例，重症肺炎8例，糖尿病酮症6例，中毒4例，其他6例。所有患者定时观察生命体征（体温、心率、呼吸频率、血压等），监测动脉血气分析、血清电解质和胸部X线。同时进行血常规、肝肾功能和血糖检测，部分患者需做痰、血、胸腔积液、腹水等的细菌学检查。

1.2 诊断标准 ARDS的诊断均符合以下标准:（1）具有引起ARDS的原发疾病，包括肺内疾病如误吸、肺外伤、栓塞、重症感染等及肺外疾病如严重创伤、休克、DIC、急性胰腺炎、输入大量库存血等。（2）呼吸频率>30次/min，喜平卧，不愿端坐。⑶低氧血症PaO 2 <6.6kPa（50mmHg），一般吸氧不能改善。PaO 2 /FiO 2 ≤26.6kPa（200mmHg）。（4）胸部X线征象:肺纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片阴影等肺间质或肺泡性改变。（5）PAWP≤2.39kPa（18mmHg）或临床排除左心衰竭 ［1］ 。

1.3 临床表现 所有病例均有呼吸频率记载，平均33.7次/min，绝大多数呈进行性增快，最快者达61次/min。发绀或咯血者48例，肺部有湿性 口 罗 音者39例，体温>38℃者69例，心率>100次/min者62例。

1.4 实验室检查 （1）外周血白细胞（WBC）>10.0×10 9 /L者53例。3例WBC<3.5×10 9 /L。（2）胸部X线征象单侧或双侧肺纹理增多、边缘模糊者38例，两肺散在斑片状阴影或大片阴影者14例，呈磨玻璃样改变者7例。（3）动脉血气分析监测至少每人进行1次，共进行了363例次。其中215次有低氧血症（PaO 2 <8.0kPa）。呼吸性碱中毒18例;呼碱并代酸13例;呼碱并代碱9例;呼吸性酸中毒4例;呼酸并代酸8例，代谢性酸中毒10例;三重酸碱失衡8例;其他12例。SaO 2 起病初约为88%，最差时约为68%，死亡时约为80%，恢复后约为91%。（4）细菌学检查共42例，包括痰、血、胸腔积液、腹水及创面分泌物培养。发现包括G - 杆菌，以大肠杆菌和绿脓杆菌为多见;G + 球菌，以金黄色葡萄球菌多见;另可见真菌等。

1.5 治疗方法 （1）ARDS的治疗首先是病因治疗，及时纠正休克、控制感染、解除气道阻塞、改善肺泡弥散功能。吸氧浓度要高，一般要在40%以上，必要时呼吸机辅助呼吸。同步间歇强制通气（synchronized intermittent mandatory ventila-tion，SIMV）模式的潮气量为8～12ml/kg，双向气道正压通气（biphasic positive airway pressure，BiPAP）模式的潮气量为5～6ml/kg，呼吸次数10～14次/min，I∶E=1∶2。（2）控制入量，以最低的有效血管内容量来维持有效循环功能。（3）早期适当应用扩血管药物和血容量扩张剂以降低肺动脉压、肺血管阻力，改善右心功能，促进肺水肿消散。（4）适时使用大剂量的糖皮质激素，有利于减缓病情的发展。（5）控制肺部感染，抗感染宜尽早，要有足够的剂量和疗程。所用抗生素应根据药敏试验来决定，但抗菌过程中谨防继发霉菌感染。（6）应尽早地给予充分的营养支持，因为ARDS时机体处于高代谢状态，充分的营养支持可增强患者的抵抗力。（7）注意肝肾功能、酸碱电解质紊乱，及时发现肝肾损害、及时处理水电解质紊乱和各种合并症 ［2］ 。

2 结果

本组82例患者死亡50例（60.98%），主要死因为MODS和呼吸衰竭，另外还有顽固性低血压、心搏骤停、心力衰竭、气胸等原因。器官功能衰竭标准为:（1）呼吸衰竭:需要机械通气和PaO 2 /FiO 2 <200mmHg（33.3kPa）;（2）循环 衰竭:需要血管活性药物支持心排血量或维持平均动脉压≥60mmHg（8.0～8.66kPa）;（3）胃肠功能衰竭:肠梗阻和超过24h胃肠营养<500ml;（4）肾衰竭:血清肌酐≥200μmol/L或需要血透;（5）肝功能衰竭:血清ALT≥200u/L和血清胆红素>40μmol/L;（6）血液学衰竭:白细胞计数≤3.0×10 9 /L和血小板计数≤80×10 9 /L ［3］ 。所有指标须每天进行监测。

3 讨论

ARDS是一组由多种病因和诱发因素引起、以呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症为主要特征的临床综合征，起病急，病情凶险，病死率高。因此，ARDS是早已是医学界重视的临床研究课题。本文从82例原发疾病和诱发因素分析，引起ARDS的原发疾病主要是创伤，特别是多发性创伤。本文中多发性创伤和大手术后者34例（41.46%），坏死性胰腺炎后24例（29.27%）。从白细胞计数看，ARDS的诱因主要是感染（64.63%），感染作为ARDS的原发疾病或诱因是首要的高危因素，应引起人们足够的重视。这是本文的一个重要观点。

动脉血气分析是诊断ARDS的重要手段之一。动脉血气分析简单直观，动态观察意义重大，同时可以结合病史，计算PaO 2 /FiO 2 意义更大，本组中有8例患者呼吸困难、窘迫，临床表现为典型的ARDS，但动脉血气分析PaO 2 >8.0kPa，计算PaO 2 /FiO 2 仅20kPa左右。PaO 2 /FiO 2 的值能反映机体吸氧条件下的缺氧状况，且与肺内血液分流量相关良好。PaO 2 /FiO 2 计算简便、经济实用，此项操作十分简单，对ARDS的及时诊断，了解病情动态变化，指导临床治疗有重大意义，临床应大力提倡。

从ARDS与MODS的关系及病死率分析，ARDS的最常见病因为多发性创伤，本组多发性创伤和大手术34例（41.46%），合并有感染者53例（64.63%），病死率高。这些都提示:严重多发性创伤和休克等危重病患者，若同时合并有感染者最先引发呼吸衰竭。一旦呼吸功能衰竭，则可引发MODS的连锁反应，说明肺是最易受损的器官，MODS是严重结局，而ARDS不过是MODS在肺部的表现。

机械通气是治疗ARDS的极其重要的手段，迅速有效地纠正严重的低氧血症是救治ARDS成败的关键。本组82例患者中，使用SIMV模式者56例，发生气胸及机械通气相关性肺损伤者26例，其中气胸8例，死亡2例;使用BiPAP模式者26例，发生机械通气相关性肺损伤者8例，发生气胸1例。SIMV加呼吸末正压（PEEP）模式是治疗ARDS的常用通气方式，PEEP能增加呼气末容量，防止小气道和肺泡在呼气末关闭，提高肺顺应性，改善气体交换，减少肺内分流，提高氧分压 ［4］ 。ARDS患者因肺顺应性显著降低及参与气体交换的肺容量显著减少，所调节的呼吸参数往往不能够与患者的快呼吸频率和大潮气量相适应;同时为了纠正低氧血症又多使用了较高的PEEP。而过高的PEEP和肺容量使气道和胸腔内压力升高，是诱发或加重机械通气相关性肺损伤的重要原因。因而，近年来提倡采用压力控制代替容量控制、小潮气量5～6ml/kg或低压通气、允许高碳酸血症存在的保护性通气策略 ［5］ 。BiPAP通气模式是压力/时间-周期的呼吸全模式，其特点是随时间-周期的压力变化产生压力控制通气，呼气或吸气切换与患者自主呼吸完全同步，因而较好地解决了两个存在于传统通气中的问题:机械通气对自主呼吸的抑制和机械通气与自主呼吸的不同步性。本组患者资料表明:BiPAP的安定、吗啡和肌松剂用量和气道指标的PEEP等均显著低于SIMV，并发气胸的绝对人数也低于SIMV模式，表明BiPAP通气模式减少患者呼吸机对抗和机械性通气的不适感，人机关系协同性好，且BiPAP模式以较低的气道压力即可达到SIMV通气所能提供的气体交换和氧合水平。BiPAP通气时允许自主呼吸存在，吸气末正压和自主呼吸负压双重扩张肺泡作用，减少肺内分流，是其提高PaO 2 的主要原因。

BiPAP是涵盖从机械通气过渡到自主呼吸整个过程的单一通气模式，自主呼吸可能始终存在其中。与传统SIMV模式相比较，它不必逐个更改通气模式，只需调整呼吸参数，使原来较难把握的脱机时机较容易选择。使机械通气时间缩短、脱离呼吸机成功率增高。当然，BiPAP模式机械通气过程中应注意预设压力水平需根据患者呼吸道阻力和顺应性做相应调整，否则不能够达到足够的分钟通气量。中枢驱动受抑制或不稳定的患者应避免单独应用该模式。总之，BiPAP模式与IPPV比较可知道:其改善低氧血症作用明显，机械通气期间人机协同性好，缩短了机械通气治疗时间，有助于减少机械通气相关性肺损伤及呼吸机相关性肺炎的发生，降低了患者的治疗费用，提高了BiPAP的治疗成功率。是本文笔者着重推荐使用的呼吸模式。

目前尚缺乏改善ARDS临床病程的有效药物治疗方案，主张针对原发病及其并发症采取综合支持措施，以纠正血管通透性和炎症反应，改善组织氧供。ARDS的病死率仍≥50%，值得注意的是，80%的死亡病例发生于病程后期。关于应用糖皮质激素治疗ARDS的争论颇为激烈。近来的研究认为危重病患者普遍伴有肾上腺功能减退并具有重要临床意义。影响ARDS预后的主要因素是机体过度强烈和持久的防御反应。纤维增殖是组织受到损伤后必然发生的修复反应，通常由肺泡腔和肺泡间隔血管壁的间皮细胞以及结缔组织来替代被损坏的上皮细胞。该过程在ARDS发生后1周出现，并在第2～3周明显增快。不加抑制的纤维增殖可导致肺实质的广泛纤维化重构，形成无效的肺修复是ARDS预后恶劣的重要原因。发生肺损伤后，一系列细胞因子被激活，细胞因子水平与病情严重程度有关。若缺乏抑制性信号，作为机体防御性反应的这些介质可随进行性的炎症反应和组织损伤而持续存在，并刺激间质细胞增殖，在细胞外发生基质产物和胶原沉积，形成纤维化。糖皮质激素能够抑制亲炎症细胞因子的产生，能抑制纤维化和黏附分子表达，达到控制机体防御反应的作用。同时，糖皮质激素对影响若干维持正常血压的关键性调节系统也有影响。机体对激素的反应必须具备:（1）糖皮质激素量充足;（2）激素受体存在并且具有反应性;（3）靶基因必须被激活并能够对糖皮质激素进行调节。缺少任何一项，系统就不能做出适当反应 ［6］ 。

糖皮质激素具有抑制机体过度免疫反应和维持内环境 稳定的作用。发生ARDS后，ACTH和糖皮质激素虽然明显升高，然而，由于ARDS释放的多种炎症性细胞因子对糖皮质激素与激素受体亲和性和结合力具有浓度依赖性抵抗作用，导致受体与激素结合的亲和力降低，抵消下丘脑?垂体?肾上腺轴（HPA）对机体防御反应的调节作用，阻碍受体和DNA的相互作用，抑制糖皮质激素抗炎活性的表达，使之对糖皮质激素产生抵抗，即使内源性糖皮质激素水平增加，仍不能产生激素抗炎作用等生理效应，实现对低下的机体免疫功能的保护作用，并导致宿主过度的防御反应;反过来，又进一步降低糖皮质激素的效应。炎症细胞因子引起的激素抵抗可因本身对糖皮质激素无结合力的糖皮质激素β受体兴奋而加重。因此，若使用外源性糖皮质激素，尽管在常人已是药理剂量，但对处于激素抵抗状态的危重病患者则仅相当于替代剂量，以充分补偿靶器官糖皮质激素的反应。因此，给予适当激素治疗是合理的，但也需注意选择给药的时机、剂量和疗程。根据我们的治疗经验早期感染未得到控制时使用糖皮质激素容易导致感染加重和扩散。一般在发生ARDS7～14天即进入纤维化的阶段才开始应用。开始剂量要达到甲基强的松龙1～2mg/（kg・d），后根据情况再做适当调整。疗程应相对要长，防止停药后反跳。

总之，ARDS是由多种病因和诱发因素引起的、以呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症为主要特征的临床综合征，起病急，病情凶险，病死率高。及时正确的诊断和治疗是提高患者生存率的根本措施。本文笔者认为:危重病患者特别是多发性创伤和坏死性胰腺炎容易发生ARDS，感染是ARDS的最重要的诱发因素;积极主动地监测此类患者的动脉血气和PaO 2 /FiO 2 有利于ARDS的早期诊断和病情监测;MODS是患者死亡的最主要原因;机械呼吸选择BiPAP模式可以减少气压伤、机械通气相关性肺损伤、呼吸机相关性肺炎及容易撤机。糖皮质激素应在炎症控制后较长时间使用。

参考文献

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