36例结肠癌术后复发临床分析

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［摘 要］ 目的：探讨结肠癌术后复发的原因，以期达到早期诊断提高术后复发的治疗效果。方法：回顾性分析1995至2003年36例结肠癌术后复发患者的临床资料。结果：吻合口复发18例，腹腔、盆腔种植复发13例，局部复发6例，腹壁切口复发6例。非手术治疗2例，手术治疗34例。根治性切除14例，姑息性切除11例。根治性切除和姑息性切除患者的中位生存时间分别为26个月和9个月。结论：结肠癌术后复发的预防重在术中无瘤操作，定期随访是早期诊断的关键。应积极手术治疗，以延长生存期，提高生活质量。

［关键词］ 结肠癌；复发；治疗

近年来结肠癌发病率有逐渐增高的趋势［1］，其主要的治疗方法是根治性切除，然而复发和转移却往往是导致手术失败和患者死亡的主要原因。为探讨结肠癌术后复发的原因，早期诊断并提高术后复发的治疗效果，回顾分析我院1995年至2003年收治的36例结肠癌术后复发病例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 36例，男26例，女10例，年龄21岁～78岁，平均年龄50岁。我院手术复发20例，外院手术复发16例。

1.2 原发肿瘤部位及分期 盲肠1例，升结肠10例，结肠肝曲4例，横结肠3例，降结肠5例，乙状结肠13例。肿瘤Dukes分期：Dukes B期12例，C期18例，D期6例。

1.3 临床表现 肠梗阻14例，腹部肿块12例，便血、腹痛、腹泻8例，无症状复发4例。CEA升高22例，CA19-9升高14例。

1.4 复发时间 术后＜24个月29例，24个月～36个月5例，＞36个月2例。

1.5 复发部位 吻合口复发18例，腹腔、盆腔广泛种植复发13例，手术区域局部复发6例，腹壁切口复发6例，腹腔淋巴结复发1例，肝转移4例，肺转移2例，卵巢转移1例，骨转移1例。

1.6 治疗 非手术治疗2例，手术治疗34例，其中剖腹探查3例，肠造口术3例，肠吻合短路手术3例，根治性切除14例，姑息性切除11例。

1.7 病理类型 高分化腺癌8例，中分化腺癌8例，低分化腺癌4例，黏液腺癌12例，不祥4例。

1.8 结果 无围手术期死亡。非根治性切除患者中位生存时间9个月(3个月～20个月)，12例根治性切除患者中位生存时间26个月(8个月～48个月)，生存期超过1 a、2 a、3 a分别有10例、6例和3例。

2 讨论

2.1 术后复发的因素

2.1.1 原发肿瘤的特点 Dukes分期是结肠癌术后复发的重要因素之一［2］。正常的大肠黏膜层不存在淋巴管，故局限于黏膜层的大肠癌不致于发生淋巴结转移，而黏膜下层有丰富的淋巴管和血管网，所以一旦起源于黏膜上皮的癌突破黏膜肌层进入黏膜下层，即有发生淋巴结转移的可能，并随着肿瘤向肠壁外扩散程度的加重，造成癌肿直接侵润及种植播散的可能性增加。国内外大多数临床资料显示，DukesA期、B期、C期结肠癌术后复发率分别为10%～15%、20%～40%及40%～60%。本组复发的肿瘤均为DukesB期、D期的中晚期结肠癌，原发肿瘤的分化程度是肿瘤复发的另一重要因素。Harris等［3］报道高分化、中分化、低分化腺癌的复发率分别为0、0.28%、和6.8%。结肠癌大多为高或中分化腺癌，生长相对缓慢，但本组低分化癌和黏液腺癌占复发肿瘤的50%(16/32)，分化差肿瘤，如低分化癌、黏液腺癌和印戎细胞癌术后复发率明显高于分化好的高中分化管状腺癌、状腺癌，且术后复发时间较早，这可能与分化差的癌细胞增殖分裂迅速，多呈浸润性生长，细胞容易脱落种植有关。Carraro等［4］报告梗阻性结肠癌的局部复发率和转移率分别为12.8%和27.6%，显著高于非梗阻性结肠癌的10.4%和17.8%。大肠癌出现梗阻和穿孔者往往提示病期较晚，穿孔可导致癌细胞脱落腹腔播散转移。本组有10例原发肿瘤因并发肠梗阻而急诊手术，在急诊条件下原发肿瘤难以根治性切除可能与其术后复发有关。

2.1.2 手术因素 传统的术前肠道准备均是术前3天开始进流质食，口服肠道抗生素，生理盐水逆行清洁灌肠，以达到清洁肠道的目的。目前这种肠道准备的方法仍在国内很多医院沿用，本组外院手术后复发患者主要是采用该方法进行肠道准备，但逆行灌肠可导致肠壁水肿、癌细胞脱落扩散，大大增加了复发机会。近年来，我院采用口服泻剂导泻为主的顺行术前清洁肠道，其对降低局部复发率的效果正在进一步观察。因结肠癌常可获得广泛的切除范围，与直肠癌比较局部复发较少见，主要表现为种植转移性复发。本组手术区域的局部复发仅6例，吻合口复发的18例中病理证实黏膜面正常，有5例肿瘤由浆膜向黏膜下生长，因此要严格掌握无瘤操作原则，规范手术操作。手术中反复探查挤压肿瘤能导致肿瘤细胞脱落，进入血循环，引起搏散和转移，特别是盲目采用小切口，进行钝性分离，不可避免的造成对肿瘤的挤压刺激。

2.2 术后复发的早期诊断

2.2.1 建立定期随访制度 结肠癌术后局部复发的早期发现对患者的预后至关重要。局部复发报道不一，约为2.6%～40%，其中80%发生在术后2年以内，5年以上发生者仅占5%。本组2年内复发者占85.3%，与此相似。复发时的早期临床表现不明显，大多数患者仅表现为便血、腹痛、便秘等非特异性症状，常不引起重视。因此在术后2年内应严密随访，特别是对那些高危复发人群如DukesB期、C期及肿瘤分化差者更应跟踪随访。我院结肠癌术后的随访要求是术后24个月内每隔3个月检查一次，包括CEA、CA19-9测定及胸片、B超检查，每隔0.5 a行一次结肠镜检查。2年～5年内0.5 a门诊复查一次，每年肠镜检查1次，有症状随时检查。

2.2.2 肿瘤标记物监测 CEA水平增高是术后复发的重要指标。Forones［5］等报告73%的复发患者CEA或CA19-9水平升高，对无症状的复发患者，若出现CEA持续性升高则预示着复发或转移。本组66.7%(20/30)的患者复发时CEA明显增高，并与复发的程度有一定的相关性。检测CA19?9作为术后复发的指标的特异性虽然不如CEA，但联合检测可提高阳性率。本组有2例复发患者CEA水平正常，但CA19?9明显升高，经手术病理证实为术后复发。

2.2.3 影象学检查 尽管结肠镜检查对吻合口复发具有重要的诊断价值，但对肠壁外的复发则诊断困难。本组资料表明肠管吻合口外的复发占50%，并且由于部分复发肿瘤自浆膜向黏膜下生长，有3例术前肠镜下活检并没有阳性病理结果。目前CT和MRI扫描对肠外复发具有较高的检测阳性率，对于某些诊断困难临床高度怀疑复发的患者可进行计算机X线体层照像(PET)扫描。Whiteford等比较105例可疑复发转移的结直肠癌术后患者，发现PET比CT检测结直肠癌术后复发转移更加敏感，并改变了1/4患者的治疗方案。本组一男性患者乙状结肠癌根治术后2年复查发现CEA较正常值略升高，后多次复查发现持续升高，最高时为152.8 μg/L，化疗2次后降至101 μg/L。多次CT、MRI检查均未发现异常，后行PET检查于中腹部见一类圆形高代谢病灶，提示术后腹腔淋巴结转移，剖腹探查及病理证实为腹主动脉旁转移性腺癌。另有1例经PET检查排除CT检查提示的肺门淋巴结转移。

2.3 治疗

2.3.1 手术治疗的适应证 与直肠癌术后复发不同，结肠癌术后复发的肿块部位不固定，周围的小肠在放疗后可引起放射性肠炎等严重并发症，因此不常规采用放射治疗。复发结肠癌的病理类型为腺癌，化疗并不能显著延长生存期，故在可能的条件下应积极手术治疗。下列情况应争取再手术治疗：无自觉症状和体征，随访过程中发现的早期患者；因首次手术不彻底而导致的局部复发；复发后全身情况良好，通过手术治疗能够延长生存期或提高生活质量；并发肠梗阻，但尚能耐受手术，可考虑手术探查解除梗阻；多原发结肠癌的预后明显优于复发肿瘤，应参照原发肿瘤积极治疗。

2.3.2 手术方式的选择 要根据复发的部位选择手术方式，侵犯周围脏器的程度以及患者的全身情况因人而异。能够根治性手术的患者则力争根治，本组非根治性切除和根治性切除患者的中位生存期差异有显著性，分别为9个月和26个月。腹壁切口种植复发者，应将腹壁肿块完整切除；吻合口复发者，尤其是因初次手术切除范围不足引起者，应争取根治性切除，重建肠道的连续性；腹腔、盆腔广泛种植转移复发无法行根治性切除者，可切除主要种植转移灶，降低瘤负荷，以改善全身情况，便于腹腔或静脉化疗等综合治疗；并发肠梗阻且复发肿瘤无法切除者，可行造口或肠吻合术解除梗阻。

2.4 随访

2.4.1 手术人员专业化 近年来结直肠癌逐渐趋向由专科医生进行治疗，尤其是梗阻性结直肠癌的手术治疗。该项措施有力地保障了患者在首次手术时由经验丰富的专科医生制定合理的手术方案并进行规范的手术操作，提高了治疗效果，降低了复发率。

2.4.2 严格无瘤操作 结肠癌播散性复发主要来源于侵出浆膜面的癌细胞脱落，因此要求用纱布包裹肿瘤并结扎肿瘤两侧肠管及血管再行游离,其次可能来源于结扎切断肿瘤支配血管时，含有癌细胞的血液污染创面，相应地在根部预先结扎切断肿瘤的供应血管，尽可能整块切除肿瘤及相关组织，手和器械尽量不接触肿瘤，术毕用5?氟尿嘧啶及大量蒸馏水冲洗腹腔。

2.4.3 合理的术后综合治疗 虽然结肠癌的治疗应以手术治疗为主，但综合治疗也是一个不容忽视的问题。多数临床资料报告，对DukesB期、C期的大肠癌术后采用辅助化疗可以降低复发率，延长生存期。

参考文献：

［1］ Troisi RJ,Freedman AN,Devesa SS. Incidence of colorectal colorectal carcinoma in the U.S：an update of trends by gender,race,age,subsite,and stage,1975［J］.Cancer,1999,85(8)：1670?1676.

［2］ Uanska J,Dziki A,lANGNERe,et al.Eisk factors in the recurrence of the colorectal cancer［J］.Acta Chir Lugosl,2002,49(2)：41?43.

［3］ Harris GJ,Church JM,Senagore AJ et al.Factors affecting local recurrence of colonic adenocarcinoma［J］.Dis Colon Rectum,2002,45(8)：1029?1034.

［4］ Carraro PG,Segala M,Cesana BM,et al.Obstructing colonic cancer：failure and survival patterns over aten?year follow?up after one?stage curative surgery［J］.Dis Colon Rectum,2001,44(2)：243?250.

［5］ Forones NM,Tanaka M.CEA and CA19?9as prognostic indexes in colorectal cancer［J］.Hepatogastroenterology,1999,46(26)：905?908.