断肢指再植的护理进展

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断肢、指再植是指对于失去血液供应的离断肢、指，通过骨显微外科技术重建其血液循环，使肢、指获得再生的手术。随着显微外科技术的发展，我国断指再植水平无论从技术难度、断肢、指类型、再植指数或者再植质量和再植成活率而言，均处于国际领先地位，近年文献报道成活率已经达90%～98%以上。离断肢、指的正确保存、及时、准确的手术治疗均为提高再植后成活率有重要意义；手术后的精心护理，严密、细致的血运观察，及时正确的处理，配合适时有效的功能训练，细致的心理护理与健康宣教，及时迅速的处理并发症，对断肢、指再植的成功可起到极为重要的作用。以下将断肢、指再植手术的发展现状、手术适应症、离体断肢、指的保存及断肢、指再植术后的护理治疗综述如下[1]。

1离断肢、指的保存

离断肢、指的正确保存可减慢组织变性，延长再植时限，为断肢、指再植的成活创造条件。正确的保存方法为[2]：将断肢、指用无菌纱布或棉布包好，放置于密闭塑料袋中，置于0～4℃冰箱或有冰块的保温瓶内，若为多指、多段离断伤，可将断指做好标记后再冷藏，手术时再按顺序依次取出再植。不可将断肢、指直接放于冰块上或冷冻保存，严禁将断指浸泡于酒精、碘酒刺激性液体中，禁用各种具有细胞毒性的消毒液涂擦，避免组织变性而影响指体成活。临床资料显示，常温状态保存的离断或无血供断肢、指组织仅能存活6h，0～4℃低温冷藏保存可存活24h以上[3]。国际上已经有了超低温冷冻保存81d断指后再植成活的报告，故上述观点仍然有待研究探讨。有报道称离断肢、指经高压氧状态下保存存活时间明显优于常态下保存，并对离断肢、指具有保护作用，可明显提高再植成活率[4]。对于离断肢、指的保存条件目前还没有具体统一的标准，目前比较公认的标准是，断肢、指最佳的保存温度0℃以上冷藏保存，以4～6℃保存最佳，少数学者认为5～10℃保存为最佳[5]。目前共识为低温能够明显降低细胞的代谢，有效延长断肢、对缺血耐受时间，国外有学者尝试将断指在超低温（-173℃）液氮中保存81d，后再植成活的报道[6]，了离断手指必须0℃以上保存的观念，因此，在离断肢、指的保存温度上仍有大量临床疑问需要解决。但对于保存时限来说，原则上是通血越早越好，手术前、手术中应争分夺秒。

2一般术后护理

2.1.再植病房环境要求 将患者安置于宽敞、明亮、安静、舒适且空气清鲜的病房，每日至少通风2次，紫外线空气消毒消毒2次，严格限制家属探视及情绪激动。病室温度控制在23～27。C，湿度60～70%，无论是冷、暖空调，通风时均不能使冷、热风直接吹向患指。为保持手术区局部温度，可用60～100W白炽灯照射，灯距30～50cm，并用无菌纱布遮盖灯头和患指，避免烫伤，有条件的病房可使用皮温显示器[7]。断肢、指病房应实行严格禁烟，保持无烟病房状态。对烟瘾极强自制能力较差的患者，应进行心理疏导，护士可采用聊天、读书、报等方法分散、转移患者注意力，减轻其戒烟综合征。除患者本人不能抽烟外，病区内还要避免吸二手烟、病房内禁止燃、点蚊香[8]。

2.2 断肢、指再植患者术后应绝对卧床7～10d，长时间卧位可导致血压改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，易发生血管痉挛等危象。术后向患者与陪护说明的重要性和注意事项，同时置患肢外展30°位，垫枕抬高略高于心脏水平3～5cm[9]。同时应避免使吻合血管扭曲、折叠或受牵拉。患肢位置不能过高或过低。因过高会影响动脉供血，过低则不利于静脉回流，引起或加重指体的肿胀。禁止患侧卧位，以防止断肢、指受压，避免影响动脉血供与静脉回流。

2.3饮食护理 应鼓励患者进食高蛋白、高热值、低脂肪饮食，同时适当补充维生素，多食新鲜水果、蔬菜。每日清晨空腹饮500ml清水，保持每日饮水1500～2000ml，在饮食中搭配搭少量脂肪食物，严格控制酒及辛辣刺激食物。

2.4便秘的预防 患者卧床后加之活动减少，以及不习惯卧位排便，患者容易便秘。饮食治疗上可根据患者口味及时调整饮食种类，保证每日正常进餐，三餐外添加水果、蔬菜，卧床时经常变换，指导患者用健侧手掌进行腹部按摩，刺激降结肠蠕动，促进粪便下移[10]。

2.5心理护理 断肢、指再植患者大多意外伤害和自残所致，突遭外伤作为一种急性应急反应，能给患者造成心理上强烈恐惧[11]，患者会产生焦虑、恐惧心理，环境的变化，对手术失败的恐惧，再植手术后手指外观和功能的恢复不理想，都能够使患者产生情绪改变，护士应加强巡视病房，了解患者不同阶段的心理变化特点，术前、后对患者做好解释，及时安慰疏导、排解患者的不良情绪；术后鼓励患者，详细告知注意事项，同类患者的预后，减少患者焦燥和恐惧情绪，使其摆脱恐惧心理，愉快配合接受各种治疗、护理和康复治疗[12]。

3手术后疼痛护理

术后疼痛是机体对组织损伤与修复的一种复杂生理反应，疼痛既是主观不适，又是保护机制，疼痛能够导致再植手指血管危象出现。护士要及时、准确评估患者疼痛程度与性质，并通过暗示法、生物反馈法、行为疗法进行心理止痛，术后预防用药，而不是在疼痛明显时再给药[13]。术后常规应用静脉镇痛泵给药[14]。

4血管危象的观察与处理

血管危象的观察的预判全身观察和局部组织观察[8]，及时、正确的处理血管危象对于患者预后十分重要的应急全身观察主要包括患者的生命体征及血容量的变化，局部观察要做到一看、二摸、三试验，即：首先观察皮肤颜色和肿胀情况；二摸肢、指端张力、动脉搏动和皮肤温度异常；三看毛细血管充盈试验和指端小切口渗血试验。动脉危象的临床表现为指、体端苍白或灰暗，皮温下降，温度低于健侧3～4℃，指腹萎瘪无弹性，毛细血管充盈试验消失或时间缓慢，指端小切口无活动性出血或缓慢流出少量暗红色血液等，这说明动脉供血异常，提示出现了动脉痉挛或栓塞，多发生在术后1～3d，偶见于术后1～2w者，应当立即处理，否则能够导致肢体坏死。常见原因为寒冷、术后疼痛、精神紧张、吸烟等。应立即注射罂粟碱或妥拉唑啉，用药后20～30min即可缓解，同时去除引起动脉痉挛的原因治疗。室温偏低病房应提高室温或更换病房。静脉危象表现为指端青紫、指腹端张力大、皮温略低、毛细血管充盈时间明显缩短、指端小切口出血增加，初呈深紫色，继而鲜红色，提示静脉回流障碍。经过解痉治疗30min后仍无血液循环改善时，说明有静脉血栓形成。静脉危象护理：指体甲床成黑紫色或暗红色，指腹张力明显增大，毛细血管充盈时间缩短，提示吻合静脉栓塞[6]。应采用指端放血滴注肝素法来维持断指血液循环，为建立侧支循环提供时间。对72 h内出现的静脉危象应慎用放血疗法，以手术静脉探查为主；对已超过72 h发生静脉危象的再植手指则应积极采用放血方法[17]。许多学者研究对甲床肝素棉球湿敷法和局部肝素化侧切口放血两种放血方法治疗静脉危象相比较，局部肝素化疗法疗效确切，无明显并发症，是目前末节断指再植放血方法中的最佳选择[18]。

5再植断指的功能康复

5.1功能锻炼 断指再植的目的是恢复一个具有良好功能的手。在研究影响断指再植患者早期功能煅炼依从性各项因素当中.最主要因素的是：康复知识缺乏者占65%，其次为害怕疼痛者占63%，害怕发生再损伤者占57%，缺乏周围支持者占39%[15]。手术后5～10d进行早期手功能锻炼，早期手功能锻炼应遵循时间由短到长，强度由弱到强的原则，使患者功能锻炼尽快从被动过渡到主动。中期锻炼（指术后11d～30d）主要是手关节的主、被动活动锻炼，活动度可以加大到90°，在康复科医生指导下活动远端关节。晚（后）期锻炼（4w以上）鼓励患者进行日常工作训练，如患指拾物、拿水杯、旋转核桃、健身球锻炼拇指与其余四指的协调运动，应用不同力度的握力器训练伸、屈肌腱的力量与功能[16]。

5.2断肢、指再植目的 手术不仅是做到再植肢、指的成活，还要求最大限度地恢复肢、指功能，包括再植肢、指的感觉和运动的恢复。经过多年的努力提高，断肢、指的成活率已经得到明显提高，但如果再植后断肢、指没有功能或功能欠佳，则大大降低了手术的效果，且给患者增加了痛苦，给社会带来了包袱。故断肢、指再植手术后，功能康复治疗的普及和提高是我国骨显微外科技术水平，未来急需解决的问题之一[17]。程国良教授也曾提出康复医学是第三医学，足以说明康复医学在断肢、指再植手术后功能恢复的重要性[18]。断肢、指再植手术后应尽早康复治疗，以最大限度地恢复断肢、指功能。术后2～4w以康复理疗为主，超短波治疗，促进再植肢、指深部血管扩张，恢复、改善血液循环，促进炎症吸收。手术后5～8w伤口基本愈合，可以进行关节活动度练习，防止关节僵硬及伸、屈肌腱粘连。训练时因伤肢、指感觉功能未恢复，可以在直视下练习。手术后9～16w后骨折达到临床愈合标准后，离断的肌腱、肌肉、血管神经断面层已愈合，可进行抗阻力运动，应当加强被动关节活动度练习，同时进行电脉冲治疗以减少肌肉的萎缩，同时鼓励并指导患者进行伤肢、指各关节的主动锻炼。术后4w再植后的神经纤维开始越过离断创面以1mm/d速度向远端神经鞘膜内生长，术后5～8w便开始伤肢、指感觉功能康复训练。主要包括：①触觉训练、②温度觉训练、③复合感觉训练：在触、温觉有恢复之后即可进行综合感觉训练。断肢、指再植成活后，康复治疗应根据不同阶段病情变化，指导患者进行肢、指功能训练，主动功能锻炼与被动运动锻炼时注意要循序渐进.由轻至重，由小到大，切忌粗暴蛮力，避免给患肢、指造成新的损伤，影响再植手术效果。通过系统功能锻炼，断肢、指关节活动及感觉功能会得到明显改善。但伤口感染患者和其他原因引起的疗效较差患肢、指，还可以行二期手术，如肌腱、关节松解、矫形手术[19，20]。

综上所述，近年来，随着加工业、建筑业及交通运输等行业的快速发展，手外伤患者日趋多见，断指伤已成为多发病。断指再植成功的关键不仅仅与医生精湛的显微外科技术密切相关，而且掌握正确的断指再植适应症、离断指体的保存时限、及时准确的治疗均为提高再植后成活率的提高具有重要意义；护理上对断指正确及时的保存，细心到位的心理辅导与健康教育，术后的精心护理，严密细致的观察，及时正确的处理，再加上适时有效的功能训练，对断指再植的成功可起到事半功倍的作用。伴随着科学技术的突飞猛进，对断指再植的护理提出了更高的要求，也预示着护理工作必将随着断指再植技术的提高而有更大的发展。

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