三联疗法治疗前部缺血性视神经病变的临床观察
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摘要目的：观察脑蛋白水解物、银杏达莫、复方樟柳碱治疗前部缺血性视神经病变(AION)的疗效。方法：临床确诊的AION患者70例(70只眼)，其中35例(35只眼)接受三联疗法治疗(治疗组)；另外35例(35只眼)接受常规治疗(对照组)。应用溶栓抗凝剂、血管扩张剂静滴治疗，1次/日；糖皮质激素、654-2球后或球旁注射，1～3次/周。均以20天为1个疗程。两组用药后每天观察视力、眼底变化，治疗前有视野检查者复查视野。结果：治疗组视力提高程度明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(t=2.86，P＜0.01)；治疗组中，32只眼(91.43%)治疗有效；3只眼(8.57%)无变化。对照组中，27只眼(77.14%)治疗有效；8只眼(22.86%)无变化。两组治疗有效率比较，差异有统计学意义(X2=19.61，P＜0.01)。结论：三联疗法治疗AION有效。
关键词 前部缺血性视神经病变 脑蛋白水解物 银杏达莫 复方樟柳碱
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.161
前部缺血性视神经病变(AION)是临床上常见的一种眼病，其发病突然，进展迅速，常在短时间内损伤患者的视觉效果。因此，早期有效的治疗，对患者视功能恢复至关重要。2006～2009年采用脑蛋白水解物、银杏达莫、复方樟柳碱三联疗法治疗了AION患者，临床效果较好。现总结报告如下。
资料与方法
诊断标准：按1985年全国眼底病学术会议标准诊断，均具有以下特征：视力突然下降；视盘水肿，色泽淡，盘周可见少量出血；与生理盲点相连的视野缺损；荧光素眼底血管造影早期视盘部分或全部充盈迟缓，晚期强荧光或荧光素渗漏［1］。均符合AION的临床诊断。排除其他眼底病变。
视野缺损：治疗前参照第2届全国眼科学会采用的WHO低视力及盲的标准对病情进行分级。①轻度：视野中心相对暗点；②中度：视野缺损与生理盲点相连，束状缺损或实性中心暗点≤3度。③重度：视野呈管状、小岛状，象限性缺损偏盲或实性中央暗点＞3度［2］。
一般资料：2006年3月～2009年6月收治70例(70只眼)，随机分为两组，每组35例(35只眼)。治疗组男26例，女9例；年龄39～77岁；平均57.28岁；病程5～20天，平均11.9天。对照组男28例，女7例；年龄41～76岁，平均58.02岁；病程3～25天，平均13.1天。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义。
方法：治疗组采用脑蛋白水解物60mg，银杏达莫注射液20ml，分别加入到氯化钠注射液250ml，静滴，1次/日，连续6天。后期应用复方樟柳碱注射液2ml，颞浅动脉旁注射，1次/日，连续14天。口服复合维生素B、肌苷等药物。20天为1个疗程。对照组采用溶栓抗凝剂或血管扩张剂静滴，1次/日，20天为1个疗程。同时给予糖皮质激素、654-2球后注射，1次/日或2天1次，用药3～7次。口服B族维生素、肌苷等药物。两组用药后每天观察视力、眼底变化，治疗前有视野检查者复查视野。
疗效判断标准：分为治愈、显效、有效、无效4级。①治愈：国际标准视力表提高4行或者视力≥1.0，或视野恢复正常或者视野缺损范围缩小40%以上；②显效：国际标准视力表提高3行，或视野缺损范围缩小15%～40%；③有效：国际标准视力表提高1～2行，0.1以下提高0.05，光感、手动、指数视力到辨认视力表，或视野缺损范围缩小＜15%；④无效：视力、视野无变化或者恶化［3］。
结果
两组治疗前检查矫正视力，视力≥0.1者用自动视野计检查视野。两组治疗前视力损害情况比较差异无统计学意义(t=1.23，P＞0.05)；治疗前视野损害情况比较，差异无统计学意义(X2=1.57，P＞0.05)，具有可比性。见表1、2。
两组治疗后视力均较治疗前提高，但治疗组视力提高程度明显优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(t=2.86，P＜0.01)。见表3。
治疗组35只眼中，32只眼(91.43%)治疗有效；3只眼(8.57%)无变化。对照组35只眼中，27只眼(77.14%)治疗有效；8只眼(22.86%)无变化。两组治疗后有效率比较，差异比较有统计学意义(X2=19.61，P＜0.01)。见表4。
讨 论
缺血性视神经病变与高血压、动脉硬化、糖尿病、高黏血症及心脑血管等全身性疾病密切相关，主要是由于筛板前和筛板部的后睫状动脉或供应视盘表面及眶内段的视网膜中央动脉发生障碍，或由颅内段的颈内动脉、大脑前动脉及前交通动脉发生障碍所致的视神经急性缺血缺氧性疾病［4］。一般认为，自由基、钙超载和微血管损伤共同引起视网膜细胞的完整性和渗透性以及血液动力学的改变，从而导致神经元的损伤或死亡。再灌注过程中，自由基生成增加和视网膜细胞内钙离子负荷超载加重，造成视网膜不可逆损害［5～6］。多年来一直应用的抗凝剂、扩容剂、糖皮质激素、球后注射血管扩张剂等方法，疗效均不满意。因为扩血管药物在扩张闭塞的血管，改善局部血液供应的同时，还可以降低全身血压，从而更加加重局部缺血，因此临床上用此类药物后，很多患者的病情继续恶化。
脑蛋白水解物是特异性氨基酸及小分子肽复合物，能调节和改善神经元的代谢，促进突触形成，诱导神经元的分化，并进一步保护神经细胞，使其免受各种缺血、低氧和神经毒素的损害。本品具有抗低氧能力，改善能量代谢，激活腺苷酸环化酶和催化其他激素系统，提供神经递质肽类激素及辅酶前体，具有促进神经纤维生长的类神经生长因子功能，改善病变区神经细胞功能。对于老年性疾病引起的AION效果良好。
银杏达莫注射液是在第4代银杏叶标准提取物复合制剂的基础上加入双嘧达莫，银杏叶标准提取物的主要有效成分为银杏黄酮苷和银杏内酯。银杏黄酮苷具有抗氧化作用，同时具有血管舒缩功能，扩张血管，增加缺血区的血流量，改善组织代谢，从而改善视网膜末梢循环；银杏内酯是血小板活化因子拮抗剂，可以抑制血小板活化因子引起的血小板活化和聚集，血管内皮损害及微血栓形成。同时可以保护神经细胞，加强神经传导，加强神经递质的更新，二者均有提高红细胞超氧化歧化酶的活性，拮抗内皮素，抑制自由基诱导的神经细胞凋亡的作用。双嘧达莫能抑制腺苷二磷酸、血栓素A，双重阻断血小板聚集，抑制中性粒细胞的趋化和聚集，有效改善高凝患者的血液动力学指标，抑制血栓形成。银杏提取物与双嘧达莫具有协同作用，对治疗缺血性视神经病变有良好的疗效［7］。
复方樟柳碱注射液为氢溴酸樟柳碱和盐酸普鲁卡因复方制剂，其主要的药理作用有调整眼部自主神经活性；恢复血管舒缩运动功能；稳定眼缺血时血管活性物质于正常水平；抗氧化作用；抑制炎症。复方樟柳碱通过注射部位的自主神经末梢调整自主神经，调整眼部血管活性物质水平和相互比值使之波动于正常范围，从而调整眼血管的运动功能，达到改善眼部组织供血的目的，复方樟柳碱还可以调整脉络膜自主神经功能活动，解除脉络膜血管痉挛，促进侧枝循环的建立，减轻脉络膜缺血所导致的视神经及视网膜缺血的病理改变，提高视功能［7］。
本研究应用脑蛋白水解物、银达莫注射液及复方樟柳碱注射液治疗前部缺血性视神经病变，通过临床观察，其治疗效果确切。此三联疗法有协同作用，对前部缺血性视神经病变有显著疗效，对患者主观视力、视野的提高及客观指标的改善程度优于传统治疗，疗效可靠。
参考文献
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