双侧开颅手术1例观察及护理体会
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136500吉林省梨树县第一人民医院
病例介绍
患者，男，40岁，因从高处摔下，导致左颞部皮外血肿（约7cm×7cm），左颅骨骨折，于2004年2月6日11时30分入院。体格检查：T 36.2℃，P 86次/分，R 22次/分。患者处于烦躁状态，意识模糊。给予止血，降颅内压，镇静药物治疗，观察8小时后体温高达38.8℃。处于浅昏迷状态。CT检查：左侧硬膜外血肿，右额叶脑挫裂伤，硬膜下出血(约10cm)。中枢性高热，经会诊立即行右侧开颅清除血块手术。术中合并左侧贯通伤出血不止。同时行以侧开颅手术。手术过程历经7小时20分，于次日5时20分返回病房。测BP80/50mmHg，T 39.2℃，R不整。于8时10分常规消毒行气管切开术，同时给予双管静脉通路，0.9%盐水150ml，加先锋铋3.0g，2次/日，左氧氢沙星0.2g，2次/日，抗感染，0.9%盐水250ml加六氨基已酸0.6g止血，5%葡萄糖500ml加多巴胺40mg调升血压到100/70mmHg，20%甘露醇250ml，３次/日降颅内压， 5%碳酸氢钠注射液250ml纠正电解紊乱。5%葡萄糖500ml加地塞米松10mg降体温到37.4℃。术后48小时输液总量10 400ml，其中输B型血3200ml。术后17天后再次行脑积水分流术。有成为“植物人”的可能。
护理体会：①加强静脉穿刺技术：因患者术中失血过多，属危重病人，所以要迅速建立多组静脉通道。用16号留置针管穿刺大血管，以保证药物及液体的快速顺利滴入。②心电监护仪的观察：密切观察生命体征，备好各种急救药品和物品，专人观察、记录及核对药品准确及时记录出入量。③留置导尿管的护理：随时观察尿量及尿道，以使及时发现是否并发急性肾功能衰竭。持续氧气吸入为6～8L/分。④做好气管切开的护理：吸痰要严格无管操作，吸痰管一次性使用，吸痰要充分，昏迷期间吸痰，翻身拍背后再吸痰，吸痰后适当气管内滴液（100ml生理盐水加庆大霉素8万U和糜蛋白酶5ml）。管口覆盖气滴液湿纱布，每日更换并保持纱布湿润。气管内套管每8～12小时清洗消毒1次。以免痰痂阻塞套管。呼吸道湿化有助于保持呼吸道通畅。每日雾化吸入2次。⑤做好鼻饲管的护理：确保鼻饲管通畅，及时给病人进食，保证均衡营养，避免刺激性及生冷硬食物。进食前必须有抽吸环节，及时发现应激性溃疡出血。本例48小时内出现应激性溃疡出血。按医嘱立即给予胃管推注生理盐水100ml加副肾0.5ml。同时静脉推络塞克40ml加生理盐水20ml加高舒达20mg，2次/日，3天后出血停止。⑥呼吸道和皮肤的护理：术后患者昏迷、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能有效地排痰。为了有效清除呼吸道分泌物，采用翻、拍、吸、喷相结合的护理方式。翻：2小时翻身1次，通过更换，使痰液顺利排出；拍：每次翻身后注意拍背从下到上以通过外来声震动，使痰液由小支气管流入大支气管；吸：吸痰由浅至深，先吸近处后吸远处，以免将痰液推下；喷：若痰液黏稠，定时雾化吸入，雾化剂中可用生理盐水、糜蛋白酶及根据痰培养后能实验加入相关的抗生素，使痰液稀释顺利吸出。本例未发生坠积性肺炎及褥疮。⑦康复训练及指导：双侧开颅致残率很高，如未及时康复，病人虽保住了生命，但偏瘫、失语等严重后遗症的生发率极高。严重影响患者的生存质量，所以早期的康复是减少致残率的关键。术后生命体征平稳，症状稳定，开始对病人进行康复训练。康复训练的时间要严密把握，不宜早，也不宜晚，要遵医嘱，要认真执行医嘱。康复训练要制订出计划，每天按计划执行，最好一步也不少。如果体力不支，可稍加休息，然后再进行。可延长训练时间。
心理护理：当病人神志转清以后，由于后遗症的原因，而生活不能自理，其产生恐惧、绝望、烦躁、丧失治疗信心。进行心理护理十分重要。心理护理要放在首要位置，要严密观察病人的表现，注意其心理活动情况。要按时按剂量由护理人员帮助服药，看到病人把药吞下为止。床边不能放锐利的刀剪之类的东西。对病人要微笑服务，特别是患者家人和病人讲话时要语气平和，使病人心里得到安慰，树立战胜疾病的信心和活下去的勇气。病人的一个眼色，一个手势，一个表达意愿的动作，都要看在眼里，马上和病人沟通，了解他的要求和需求。不能视而不见，更不能大声急躁的询问患者。
体疗及功能锻炼：对偏瘫肢体先行按摩及被动运动，从近关节向远关节，同时结合低能量激光血管内照射治疗，如肢体有随意识运动，可先行床上进行，除训练瘫痪肢体外，同时加强健侧肢体运动，同步加强躯干肌肉运动，为步行训练做准备；上述训练顺利时，可考虑坐起锻炼。再逐渐转移到左右前后侧活动及步行锻炼。锻炼时应坚持不懈，循序渐进。对患者要不断地鼓励并加以表扬，给他以信心。本例现已能自行起床，自行站立。
语言康复：与肢体康复护理同步进行，鼓励病人用语言表达意识，从开始的单音节，到简单的词、句，逐步递增。对待这样的病人一定要有耐心、信心、恒心。
家庭环境要求：①室内要保持空气新鲜，保持通风良好，不要对流。②不要接触感冒病人。③室内的温度及湿度要适宜。
个人生活护理：①衣服要宽而肥大。②内衣最好穿棉线制品。③生活规律，起居、用餐要定时定量。
结 果
在医护人员的精心治疗与护理下，患者创造了奇迹。不但生命得以延续，半年后，出院回家疗养。1.5年会写字，2年零1个月会说话，现已4.5年，患者四肢活动自动，能自行起床，但行走困难。
讨 论
颅脑操作双侧开颅临床少见。此患者从高处摔下造成左侧脑外伤性皮下血肿。右额叶脑挫裂伤、硬膜下出血是对冲伤性损伤所致。其原因可能是本意打开右侧颅骨清除血块，术中左侧颅内出血，又一次发生对冲伤导致了左侧颞叶出血，情急之下又打开左侧掀开骨瓣，致使患者同时两侧开颅。这也是术前估计不足所致。在临床护理实践中，我们深刻地体会到：对待这样的患者，除治疗和护理外，康复训练和家人的关怀尤为重要。只要坚持不懈，奇迹就会发生。