新式剖宫产术后再次开腹情况的观察

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摘要 目的：通过分析不同方式剖宫产术后再次开腹所见，为初次剖宫产的术式选择提供参考。方法：将1998年9月~2006年9月由于各种原因再次开腹手术的病例482例。分为stark方式和传统方式两组，详细记录二次手术中所见情况，进行对比分析。结果:stark方式切口瘢痕纤细美观，与传统方式相比，差异显著(P

关键词 剖宫产术 再手术 粘连

随着麻醉技术的不断改进，手术安全性的日益提高，加上当今社会人们观念的改变，使得剖宫产率不断上升，各种方式的剖宫产也应运而生。自1988年stark新式剖宫产诞生以来，1996年引入我国，很快风靡全国。对于这种新式剖宫产的远期预后，人们给予极大关注。笔者通过8年间的跟踪观察，对比482例由于各种原因行再次开腹手术者进行总结分析如下。

资料与方法

1998年9月~2006年9月共收集在本院妇产科行二次开腹手术者482例，依前次剖宫产方式，分为两组，stark方式组（腹壁模切口，不缝合壁层腹膜）；传统方式组(腹壁纵切口，逐层缝合)。观察两组二次术中及术后情况：腹壁皮肤瘢痕、腹壁粘连、二次进腹时间、盆腹腔粘连、手术并发症、术后病率、腹胀、切口愈合等情况进行对比分析。两组病例除前次有剖宫产者外，再无其他开腹手术史。

再次开腹原因：剖宫产276例（57．26％），异位妊娠124例 （25．73%）其他妇科疾病(子宫肌瘤、卵巢瘤等)82例（17．01%）。

粘连程度参照Phillips等的分级，共分五级(0~IV)。

腹壁瘢痕：宽度＞3mm、高＞2mm为粗大；小于3mm×2mm者为纤细；长度不列入统计。

统计学处理：计量资料采用t检验，计数资料采用X2检查。

结果

两病例二次开腹术中情况见表1。二者盒腹粘连情况见表二，两者术后两组资料比较，前次剖宫手术孕妇年龄、孕周、新生儿体重、手术医生资质及医 院级别均无统计学意义（P＞0.05）。

两者再次手术术中情况见表2。

讨论

随着科学技术的进步，医疗纠纷的增多，相对安全的分娩方式剖宫产也明显增多。本院的剖宫产率从20世纪80年代的14.89 %增加到2006年的71.46%，有些医院高达80%［1］。这么庞大的有开腹手术史的人群，将来难免有些要二次手术。到目前为止已经有多种剖宫产方式，众所周知stark方式具有简单、快捷、术后后住院日短、经济美观等优点，在一定程度上适应了产科病情急、变化快、需要尽快终止妊娠，娩出胎儿的需要。因此，新式剖宫产已被广泛的应用于临床。但远期预后对粘连的影响也不容忽视。

笔者通过对再次开腹手术的临床观察，评估了stark方式剖宫产的优点和不足，发现除个别瘢痕体质外,皮肤切口瘢痕均纤细美观，优于传统方式的纵切口。再次手术切口甲级愈合率二者也基本相同(P>0．05)。文献报道瘢痕子宫再剖宫产率为85．7％［2］，本院统计为95．7％。由于stark方式剖宫产的腹壁及盆腹腔的粘连发生率高，本组统计分别为74．9％和77．4％，且多为III~Ⅳ级的重度粘连，而传统的剖宫产的发生率分别为17．7％和32．2％，且多为I~II级的轻度粘连。由于粘连造成二次开腹至胎儿娩出时间延长，贻误急重病例的母儿抢救，因此提示对前次有stark剖宫产史者，应选择择期剖宫产为好，避免造成不良意外后果。

粘连的形成与纤维蛋白溶解系统失衡，细胞增生，包括炎性细胞、间皮细胞、成纤维细胞和细胞间质的合成和沉积以及生长因子和细胞因子反应失调有关。腹腔内纤维蛋白原由腹膜间皮细胞合成纤维细胞分泌，生理状态下，纤维蛋白原的释放和溶解处于动态平衡。剖宫产术中，stark方式对肌肉和腹膜进行撕拉，操作比较粗暴，机械损伤重加上不缝合，使之对和不良，易造成腹膜本身及腹腔内外，腹膜后等感染。由于创面炎症反应，使纤维细胞产生过度的纤维蛋白原，激活凝血系统，使纤维蛋白沉积和凝固，从而形成较重的粘连。腹直肌与筋膜、膀胱、肠管、大网、子宫切口等纠集在一处，十分致密，二次手术无法分离，易造成上述部位的损伤，出血也多，腹胀等并发症增多的。盆腔粘连导致长期慢性腹痛，坠胀不适，大便不畅，尿路刺激症状。严重者发生肠梗阻需要二次开腹手术，腰骶部疼痛，痛。盆腔积液，输卵管阻塞及不孕等，生活质量下降。

由于stark式剖宫产的严重粘连，本院已经采用改良的stark式剖宫产术(加缝腹膜)，即快捷、美观，又减少粘连。因此在初次分娩时，要慎重选择分娩方式及剖宫产手术方式，计划生育二胎者，建议纵切口为好，如果手术条件允许，最好选择腹膜外方式，防止盆腹腔粘连及并发症的发生。

参考文献

1石一复．国内外剖宫产率的演变现况及对策.现代实用医学，2005，17(11)：661

2王海波.妊娠晚期瘢痕子宫破裂9例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(6)：364