无创通气能降低急性心源性肺水肿的病死率吗?

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.034

基金项目：2012年度河南省医学科技攻关计划（20120307）；河南省高校科技创新人才专项基金（2012HASTIT001）；河南省卫生科技创新人才工程专项基金

作者单位：450052郑州郑州大学第一附属医院综合ICU（孙同文、万有栋），药学部（阚全程）

通信作者：阚全程，Email： 急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是临床常见急症，以急性左心力衰竭较为常见，有1/5～1/3的患者表现为急性肺水肿[1]。肺水肿患者预后很差，院内病死率为12%，1年病死率可达40%[2]。无创通气作为一种重要的呼吸支持技术，能较快改善心源性肺水肿（acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE）患者症状及各项生理指标，其应用可追溯到1936年 ，国内外指南[3-5]亦推荐用于ACPE的治疗，但对于其能否降低病死率尚存争议。本文主要就无创通气对ACPE病死率的影响做一综述。

1无创通气技术

机械通气的概念最早于16世纪由Vesalius提出。1952年Bjorn Ibsen应用正压通气技术成功救治大量由小儿麻痹症引起的呼吸肌麻痹患者，使其病死率由85%下降到15%，由此机械通气才开始得到广泛的应用[6]。有创正压通气因需气管插管或气管切开，且可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故仅用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。而无创通气可以极大减少气管插管或气管切开率及相应的并发症，减少呼吸机依赖、提高患者生活质量，近几十年得到快速发展。但其在替代传统机械通气的治疗作用方面仍存在较多争议[7]。

无创通气目前常用的通气模式包括双水平正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持续气道内正压（Continuous positive airway pressure，CPAP）。BiPAP即在吸气相和呼气相分别给予不同的气流压力，与之不同，CPAP的吸气压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）和呼气压力（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）相等（一般5～10 cmH2O），操作简便，应用也较早。

2无创通气模式的选择

2.1CPAP模式

CPAP模式因其操作简单，早在1963年即被报道用于治疗ACPE，所以关于其研究也较多。Lin 等[8]观察100 例ACPE患者，发现与常规治疗组（常规吸氧加药物治疗）比较，CPAP治疗组可降低病死率（12%比8%），但差异无统计学意义（P=0.51，95%CI 0.20～2.22）。Masip等[9]检索相关的RCT，进行荟萃分析后认为，CPAP组（CPAP治疗加药物治疗）比常规治疗组比较可减少47%的院内病死率（RR=0.53，95%CI 0.35～0.81），BiPAP组（BiPAP治疗加药物治疗）可以减少40%院内病死率（RR=0.60，95%CI 0.34～1.15），合并分析后认为无创通气可以减少接近45%的院内病死率（RR=0.55，95%CI 0.40～0.78）。依据荟萃分析结果，他们强烈推荐无创通气作为一线治疗方法。该荟萃分析结果在JAMA发表后引起了众多质疑。Winck等[10]认为将CPAP和BiPAP笼统认为是相似技术并进行合并分析是不合适的，会导致重复计算，引起结果出现偏差，因此他们就该问题再次进行荟萃分析，结果显示CPAP比常规治疗仅减少了13%病死率和22%的气管插管率，远小于Masip等的结论，但荟萃分析过程中发现纳入研究异质性较大（气管插管率I2=70.1%，病死率I2=44.1%）。同年Peter等[11]检索1966—2005年资料，共纳入23篇RCT，结果显示，CPAP 与常规治疗相比可以减少41%的院内病死率及56%气管插管率。研究结果再次证明了CPAP的优势，结论符合2002年英国胸科协会推荐的“CPAP可应用于常规治疗后仍存在顽固性低氧血症的ACPE患者”[12]。但至此为止，所有荟萃分析纳入的试验中累计死亡人数均小于200人，并不符合Flather等[13]认为的“足够说明荟萃分析结论可靠，可以推荐应用于临床”。

Gray等[14]主持的迄今为止最大规模的关于无创通气治疗ACPE的临床试验（three interventions in cardiogenic pulmonary oedema，3CPO）结果NEJM发表。该试验从2003—2007年历时4年，于英国26个急救中心进行，共纳入1069例心力衰竭患者（人数大于之前荟萃分析总病例数）。结果显示在7 d病死率方面，无创通气（CPAP或BiPAP）病死率为9.5%，标准治疗为9.8%，二者差异无统计学意义（OR= 0.97，95% CI 0.63～1.48，P=0.87）。研究认为尽管无创通气在改善呼吸困难和呼吸窘迫方面存在优势，但无益于提高生存率。这个结论与之前Masip等认为的CPAP可以减少接近47%的病死率差异巨大。因此，Weng[15]等在纳入该试验后重新进行荟萃分析，发现CPAP仍可以减少36%的院内病死率（RR=0.64，95%CI 0.44～0.92 ）和56%气管插管率（RR=0.44，95%CI 0.32～0.60）。考虑到3CPO试验作为最大RCT，其结论异于本次荟萃分析，他们进行了多因素分析、评价整体证据质量、均衡该试验权重等操作，结果仍表明CPAP可以减少院内病死率。但基于3CPO试验可能存在的多项问题，Weng[15]仍认为CPAP可以减少院内病死率及气管插管率，推荐应用于治疗ACPE患者。

综上可以看出，尽管有临床试验[14]表明无创通气和常规治疗差异无统计学意义，但最新的荟萃分析结果[14，16]表明无创通气可以减少ACPE患者的病死率，应该尽早应用。

2.2BiPAP

理论上来讲，BiPAP对比CPAP在提高氧合、减少呼吸肌做功等方面存在优势[17]。2003年Nava等[18]研究130例ACPE伴呼吸衰竭的患者，65例接受常规吸氧治疗，65例接受BiPAP模式通气治疗，结果发现常规治疗气管插管率为25%（16/65），BiPAP模式通气气管插管率为20%（13/65），二者比较差异无统计学意义（OR= 1.23，P=0.530）。在院内病死率方面二者差异无统计学意义（常规治疗14%，BiPAP 8%，OR=1.58，P=0.410）。3CPO试验，结果亦显示BiPAP组7 d病死率（9.4%）与常规治疗组（9.8%）差异无统计学意义。尽管BiPAP理论比CPAP上存在优势，但在临床中该优势并未体现，这点令人非常困惑。为此Mariani等[16]重新进行荟萃分析，增加了3篇较新的RCTs，结果显示BiPAP 比常规治疗组减少了20%的病死率（RR=0.80，95% CI 0.58～1.10，P=0.79） 和52%的气管插管率 （RR=0.48，95% CI 0.25～0.92， P=0.05）。

尽管在降低病死率方面的差异无统计学意义，但可以看出，随着时间的发展，BiPAP技术的日渐成熟，其在降低住院病死率方面作用逐渐凸现出来，前景广阔，值得进一步研究。

2.3CPAP模式对比BiPAP模式

虽然BiPAP有理论上的优势，但并无益于降低住院病死率，而CPAP的有效性已经过较多临床试验验证，是否CPAP模式一定优于BiPAP模式呢？2008年的大样本量3CPO试验显示CPAP模式病死率（9.6%）和气管插管率（2.4%）与BiPAP模式病死率（9.4%）或气管插管率（3.5%）差异无统计学意义（病死率OR=0.97，95%CI 0.58～1.61，P=0.91；气管插管率OR= 1.48，95%CI 0.60～3.67，P=0.40）。2010年Nouira等[19]为了评价二者优劣，进行了一个200例患者的多中心的随机对照试验，结果显示CPAP组病死率2.9%（3/101）与BiPAP组病死率5.0%（5/99），差异无统计学意义（P=0.56），气管插管率亦无不同（CPAP 6%，BiPAP3.9% P=0.46），但BiPAP患者症状缓解时间明显短于CPAP组[（159±54）比（210±73）min，P45 mm Hg的患者，BiPAP组气管插管率明显低于常规治疗组（6%比29%，P=0.015） 。而PaCO2

3无创通气压力的选择

有观点认为高通气压力对于治疗ACPE要优于低通气压力[21]。 Winck 等[10]检索对比通气压力≥10.0 cmH2O 组与通气压力

4安全性评价

安全性评价方面主要关注急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）的发生率，其他的意外事件如面部红斑、鼻部皮肤损伤、幽闭恐惧症等较罕见。1997年Mehta等[22]报道了无创通气治疗27例急性ACPE患者，发现BiPAP组和CPAP组AMI发生率分别高达71%（10/14）和31%（4/13），两组比较差异有统计学意义（P=0.05）。这篇负面报道使BiPAP研究者们热情大减。Masip等[8]合并分析了3篇AMI事件的研究，发现无创通气组的总体AMI发生率为22.5%（78/346），常规治疗组AMI发生率为26.8%（78/292），二者差异无统计学意义 （RR=0.89，95% CI 0.69～1.17），而且60%病例AMI为肺水肿所致，并非由于无创通气。之后的众多研究[10-11，14-15，16-21，23-24]亦无发现无创通气可以导致AMI的发生。故可以认为无创通气安全性较好。

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（收稿日期：2013-03-24）