肠镜诊断淋巴瘤1例并文献复习

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1 临床资料

患者,男,45岁,因大便习惯改变1月入院,患者近1月出现大便次数增多,1~2次/d,大便稀烂,未见粘液、脓血,无腹痛、腹胀,无发热、乏力、消瘦。入院查体:无贫血貌,浅表淋巴结无肿大,腹软,无压痛,未触及包块。肝脾未触及。血常规、肝功能、肾功能正常。腹部B超、胸片未见异常。行肠镜检查:升结肠肠壁僵硬,黏膜充血糜烂,可见多个不规则隆起新生物,累及回盲瓣及末端回肠,取活检,质硬易出血,肠镜诊断考虑淋巴瘤可能。活检病理示慢性炎,可见少许异型细胞。遂行外科手术治疗。术中见:升结肠、回肠末端一肿物,长约10 cm,呈结节状,质硬,环绕整个肠壁,结肠系膜及网膜未见异常,小肠系膜可见散在肿大淋巴结。病理:回肠末端弥漫性大B细胞淋巴瘤,淋巴结未累及,免疫组化LCA+,CD20++,CD79α+,CK,CD3,CD(P>0.05)45RO。

2 讨论

胃肠道是结外淋巴瘤最常发生的部位,其发生率占所有结外淋巴瘤的30%~40%[1,2]。1961年Dawson提出原发性胃肠道恶性淋巴瘤的诊断标准:①浅表淋巴结无肿大;②纵隔无肿大淋巴结;③白细胞计数及分类正常;④肝脾无异常发现;⑤病变以消化道为主,只转移至区域淋巴结。如果不符合上述条件则认为是继发性淋巴瘤[3]。

原发肠道恶性淋巴瘤占胃肠道淋巴瘤的20%~30%。最常见的病变部位为空肠、回盲部,结直肠相对少见。肠道淋巴瘤临床表现无特异性,可有腹痛、腹泻、大便习惯改变、腹部包块等,并发肠穿孔较肠癌多见,这可能与其较少引起结缔组织增生有关。

内镜是诊断肠道淋巴瘤的主要手段。其内镜下特征性表现为:病变范围广泛常累及多个部位。内镜下可分为三种类型:弥漫浸润型、溃疡型、结节型。弥漫浸润型特点为黏膜不规则,呈弥漫分布颗粒状样改变,组织脆、易出血。溃疡型特点为大而深的溃疡或多发溃疡,溃疡表面高低不平,溃疡周边黏膜隆起。结节型为腔内巨大高低不平的肿物,表面可见糜烂或浅溃疡,周边黏膜皱襞略呈放射状或形成巨大皱襞。内镜下与癌症的鉴别点在于:淋巴瘤的病变呈多发性、多灶性、多形性、弥漫性损害。由于淋巴瘤的病变部位在黏膜下,活检不易取到肿瘤组织。这要求内镜医生多点、深凿、反复活检,必要时行大块黏膜活检。

原发肠道恶性淋巴瘤绝大部分为非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤极为罕见。其病理学类型分为:B细胞淋巴瘤和T细胞淋巴瘤。前者包括:弥漫大B细胞淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、Burkitt’s淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、弥漫小B细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等。后者包括肠病型T细胞淋巴瘤和不伴肠病的其他罕见类型T细胞淋巴瘤。以弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见。免疫组化对鉴别淋巴瘤有重要价值。CK为上皮细胞性肿瘤的诊断标记物,LCA阳性表明为淋巴组织来源,B细胞标记一般指CD20、CD79α,T细胞标记一般指CD3、CD45RO。

升结肠肠壁僵硬,黏膜充血糜烂,可见多个不规则隆起新生物,累及回盲瓣及末端回肠,质硬易出血。病理证实为弥漫性大B细胞淋巴瘤。

本例肠镜下病变不规则,累及升结肠、回盲瓣、末端回肠,范围较大,故考虑淋巴瘤可能,手术切除标本行免疫组化检查,LCA(+),CD20(++),CD79α(+),CK(),CD3(),CD45RO()。最终确诊为弥漫性大B细胞淋巴瘤。故肠镜检查发现病变多发、广泛、弥漫应考虑淋巴瘤可能。行深挖活检,并行免疫组化进一步明确诊断。

参考文献

[1] Daum S, Ullrich R, Heise W, et al. Intestinal nonHodgkin’s lymphoma: a multicenter prospective clinical study from the German Study Group on Intestinal nonHodgkin’s Lymphoma. J Clin Oncol, 2003 ,21(14):27402746.

[2] Li B, Shi YK, He XH, et al. Primary nonHodgkin lymphomas in the small and large intestine: clinicopathological characteristics and management of 40 patients. Int J Hematol, 2008,87(4):375381.

[3] Dawson I M,Cornes J S,Morson B C, et al. Primary m alignant lymphoid tumors of the intestinal tract.Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis.Br J Surg,1961(49):8089.

[4] 王焱,周晓军,石群立,等.原发性胃肠道淋巴瘤的临床病理研究.中华消化杂志,2006, 26(7): 491492.

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