有创和无创正压通气治疗慢性

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[摘要] 目的 比较有创和无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭患者的效果。 方法 选择2012年1月～2015年10月池州市人民医院收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者67例为研究对象，根据机械通气方法的不同分为有创通气组42例和无创通气组25例。观察两组患者机械通气治疗前及治疗后24 h动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH值、动脉血氧饱和度（SaO2）的变化；治疗前及治疗后24 h采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定脑钠肽（BNP）浓度；比较两组患者治疗结局。 结果 治疗前，两组患者的pH值、PaO2、PaCO2及SaO2比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后24 h，两组血气分析指标均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。治疗后24 h，有创通气组SaO2高于无创通气组，但差异无统计学意义（P > 0.05）；有创通气组PaO2高于无创通气组，PaCO2低于无创通气组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。有创通气组好转率高于无创通气组，死亡率稍低于无创通气组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗前两组患者BNP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者BNP水平较治疗前明显降低，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后，有创通气组患者BNP水平低于无创通气组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 机械通气可有效改善AECOPD合并严重呼吸衰竭患者的通气功能，降低血浆BNP，且有创正压通气治疗效果优于无创正压通气，可提高治疗效果，降低病死率，值得临床推广应用。

[关键词] 机械通气；无创正压通气；有创正压通气；慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；呼吸衰竭

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（b）-0128-04

[Abstract] Objective To compare the invasive and non-invasive positive pressure ventilation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） combined with respiratory failure. Methods 67 patients with AECOPD combined with respiratory failure from January 2012 to October 2015 in the People's Hospital of Chizhou City were selected as the research objects， and they were divided into 42 cases of invasive ventilation group， 25 cases of non-invasive ventilation group according to different mechanical ventilation methods. The changes of arterial blood oxygen partial pressure （PaO2）， CO2 partial pressure （PaCO2）， pH value， arterial oxygen saturation （SaO2） of the two groups before and 24 h after mechanical ventilation treatment were observed； brain natriuretic peptide （BNP） concentration was determined by enzyme linked immunosorbent assay （ELISA） method before treatment and 24 h after treatment； outcome of the two groups was compared. Results Before treatment， pH， PaO2， PaCO2， SaO2 of patients in two groups had no statistically significant differences （P > 0.05）； 24 h after treatment， those analysis indicators of two groups were obviously improved， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. 24 h after treatment， SaO2 of the invasive ventilation group was higher than that of non-invasive ventilation group， but there was no statistically significant difference （P > 0.05）； PaO2 of the invasive ventilation group was higher than that of non-invasive ventilation group， and PaCO2 was lower than that of the non-invasive ventilation group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Improvement rate of the invasive ventilation group was higher than that of non-invasive ventilation group， and mortality rate was little lower than that of the non-invasive ventilation group， but there was no statistically significant difference （P > 0.05）. BNP of patients in the two groups before treatment had no statistically significant difference （P > 0.05）； after treatment， BNP of patients in two groups was significantly reduced， the differences were highly significant （P < 0.01）； after treatment， BNP of patients in the invasive ventilation group was lower than that of the non-invasive ventilation group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Mechanical ventilation can effectively improve the ventilation function of patients with AECOPD combined with severe respiratory failure and reduce plasma BNP. Therapy effect of invasive positive pressure ventilation is better than that of non-invasive positive pressure ventilation， which can improve the treatment effect and reduce the mortality， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Mechanical ventilation； Non-invasive positive pressure ventilation； Invasive positive pressure ventilation； Chronic obstructive pulmonary disease； Acute exacerbation period； Respiratory failure

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的慢性呼吸道疾病，呈进行性发展，当COPD急性加重时可以发生低氧血症和/或高碳酸血症，导致慢性呼吸衰竭。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是指通过鼻面罩、喉罩或其他装置与呼吸机连接进行的正压通气。有创正压通气是通过经鼻气管插管或气管切开后建立人工气道，连接呼吸机进行的正压通气。近年来池州市人民医院将NIPPV和有创正压通气同时应用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并慢性呼吸衰竭患者，均取得了较好的疗效，本研究对比两种不同的同期方法，以期为AECOPD合并慢性呼吸衰竭患者寻找更为合适的通气方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2015年10月安徽省池州市人民医院收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者67例为研究对象，其中男57例，女10例；年龄50～94岁，平均（72.92±13.42）岁；急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分[1]为（20.19±9.12）分。所有患者均符合2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组[2]制订的诊断标准，具有急性加重期表现，即符合以下几项中的2项或以上：①发热；②痰量增加，痰液呈脓性；③短期内气促加重。根据机械通气方法不同分为有创通气组42例和无创通气组25例。有创通气组男35例，女7例；年龄50～94岁，平均（71.28±10.29）岁；APACHEⅡ评分为（21.08±9.37）分。无创通气组男22例，女3例；年龄50～87岁，平均（70.15±15.33）岁；APACHEⅡ评分为（19.35±5.12）分。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组[2]制订的诊断标准；②动脉血气分析均显示为Ⅱ型呼吸衰竭；③所有患者或家属均知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①合并甲亢、甲减、原发性醛固酮增多症等疾病者；②无创通气治疗过程中病情加重，需要行气管插管或气管切开者；③伴有严重肝肾疾病及心律失常者。

1.3 方法

1.3.1 一般治疗 所有患者均给予常规抗感染、解痉、平喘、止咳、祛痰、气道分泌物引流、应用呼吸兴奋剂及持续低流量吸氧、纠正水电解质平衡紊乱及对症支持营养治疗。

1.3.2 通气治疗 无创通气组给予口鼻面罩连接无创呼吸机（美国伟康BIRD呼吸机）辅助通气。根据患者的病情采用全部或部分自主呼吸为主的通气模式：同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）或PSV+PEEP。参数设置：潮气量：8～10 mL/kg，呼吸频率：12～20次/min，30 min后根据血氧饱和度（SpO2）调整氧浓度，使SpO2维持在90%～95%。有创通气组给予气管插管或气管切开接呼吸机辅助通气，通气模式设置同无创通气组，病情好转后脱机，并改用无创正压呼吸机进行辅助通气治疗。

1.4 观察指标

两组患者机械通气治疗前及治疗后24 h取动脉血检测动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH值、动脉血氧饱和度（SaO2）；治疗前及治疗后24 h分别抽取患者静脉血2 mL，酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定脑钠肽（BNP）浓度，严格按照ELISA试剂盒（R&D Systems）说明书进行；统计两组患者的治疗结局。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血气分析结果比较

治疗前，两组患者的pH值、PaO2、PaCO2及SaO2比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后24 h，两组血气分析指标均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。有创通气组SaO2高于无创通气组，但差异无统计学意义（P > 0.05）；有创通气组PaO2高于无创通气组，PaCO2低于无创通气组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

注：与无创通气组同期比较，*P < 0.05；pH：酸碱度；PaO2：氧分压；PaCO2：二氧化碳分压；SaO2：血氧饱和度；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组治疗结局比较

有创通气组好转率高于无创通气组，死亡率稍低于无创通气组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后脑钠肽水平比较

治疗前有创通气组与无创通气组患者脑钠肽水平分别为（530.61±139.45）、（543.25±141.28）ng/L，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者脑钠肽水平分别为（160.43±67.23）、（275.43±90.69）ng/L，均较治疗前明显降低（P < 0.01），且有创通气组低于无创通气组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

AECOPD所致的呼吸衰竭是紧急气管插管的最常见情况之一，如处理不当可致呼吸心搏停止，是导致患者死亡的主要原因。AECOPD患者的气道阻力增加，肺顺应性降低，普遍存在呼气不完全，易形成内源性呼气末正压[3-4]。机械通气是临床治疗AECOPD患者的重要手段，及时有效的机械通气可有效纠正AECOPD患者的低氧血症及高碳酸血症[5]，其治疗机制为：提供气道正压支持通气，帮助患者克服气道阻力，改善呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量呼气压，对抗内源性呼气末正压，防止细支气管的气道陷闭及肺泡萎陷，改善弥散功能，促进CO2排出，从而提高PaO2，降低PaCO2[6-8]。本次研究中，所有患者在给予正压通气后，病情均得到了一定缓解，治疗后24 h两组患者的pH值、PaO2、PaCO2及SaO2均较治疗前明显改善。

目前临床上常用的通气方法有NIPPV、有创正压通气、有创-无创序贯机械通气，治疗效果报道不一。其中有创通气需要开放气道，虽然疗效确切，但会增加呼吸机相关性肺炎的发生，导致机械通气时间延长和撤机困难[9]；NIPPV用于治疗COPD并呼吸衰竭的临床效果确切，能减轻患者痛苦，减少并发症，缩短疗程[10-13]。因此本研究对有创机械通气与无创机械通气的疗效进行了对比分析，发现有创通气组SaO2高于无创通气组，但差异无统计学意义，有创通气组PaO2高于无创通气组，PaCO2低于无创通气组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。与既往的研究结果一致[14]。

BNP是一种心源性激素，主要由心室合成及分泌，可通过抑制交感神经系统减轻循环负荷，有效增加肾灌注，是参与呼吸衰竭发病的一种重要激素[15]。AECOPD合并呼吸衰竭时，机体心脏负荷增加，室壁张力增加使得肺动脉压逐渐增加，BNP合成和大量释放，导致其血浆浓度不同程度上升。机械通气后，肺通气功能明显改善，PaO2提高，消除了BNP合成和释放的直接刺激因素[16-17]。本研究也发现，治疗后两组患者BNP水平较治疗前明显降低，治疗后，有创通气组患者BNP水平低于无创通气组，考虑为机械通气中给予外源正性压力能够促进胸内压增加，心室跨壁压差减少，室壁张力减小，心脏负荷减轻，从而使血浆BNP浓度降低。

宋福莲等[18]采用机械通气治疗AECOPD并呼吸衰竭患者50例，取得良好的临床效果，但研究结果还显示副作用发生率较高，其中漏气发生率最高，但通常不影响临床通气效果；有研究显示，机械正压通气后口干、憋气及气流过大发生率均较高，为患者拒绝NIPPV的主要原因[19-20]。因此，应根据患者的病情及需求，选择合适的治疗方式，并根据患者的具体情况及时调整呼吸机参数。笔者认为，对有明显呼吸困难、频繁呼吸暂停等症状的患者，经吸氧、扩张气道等治疗后，仍有低氧血症或高碳酸血症者，应及时插管行有创机械通气，以避免长时问缺氧造成多脏器损伤；注意无菌操作，加强监护；根据患者的临床表现及血气分析结果及时调节呼吸参数；对于出现人机对抗、躁动不能配合应用呼吸机者，可适当给予镇静剂。

综上所述，机械通气可有效改善AECOPD合并严重呼吸衰竭患者的通气功能，降低血浆BNP，且有创正压通气治疗效果优于NIPPV，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-12-03 本文编辑：张瑜杰）