头痛\头晕20天\恶心\呕吐3天
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病历摘要
患者,男,20岁,汉族,未婚。因“头痛、头晕20天,恶心、呕吐3天”入院。病人20天前无明显诱因出现乏力、面色苍白,伴头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,大便正常,尿量大约为2 L/日,在市某医院检查,血红蛋白68 g/L,白细胞11.4×109/L,血尿素氮(BUN)20.5 mmol/L,血肌酐420 μmol/L。骨髓穿刺骨髓涂片检查正常。按慢性肾炎、肾功能不全收入院治疗20天,近3天恶心、呕吐,无鼻出血及紫癜,以“慢性肾炎及肾功能不全”转入我院。病人既往健康,否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、关节炎病史,无皮疹及溃疡史。
体格检查 体温37℃,脉搏82次/分,呼吸20次/分,血压180/105 mm Hg。中度贫血貌,眼睑水肿,结膜苍白,头颅及五官无异常。眼底视神经盘边界欠清楚,视网膜苍白,血管细,无渗血及出血。颈内动脉搏动明显,胸锁乳突肌上端可闻及隆隆样血管杂音,双肺听诊无异常。心界无扩大,心律整齐,无震颤及病理性杂音。腹部检查无异常。四肢、脊柱正常。
实验室检查 血红蛋白68 g/L,红细胞2.07×1012/L,白细胞9.6×109/L,血小板207×109/L。尿常规:蛋白(+++),红细胞20～30个/HP。尿蛋白定量3.0 g/24小时。血尿素氮(BUN)18.6 mmol/L,肌酐(Cr)425 μmol/L,二氧化碳结合力12.2 mmol,红细胞沉降率(血沉,ESR)79 mm/小时,血IgG、IgA、IgM、C3正常。蛋白电泳:A 0.567,α1 0.164,α2 0.124,β 0.134,γ 0.101。肝功能正常。X线胸片示支气管纹理紊乱,心界向左稍增大,心胸比例0.50。头颅CT未发现异常。心脏彩超示左心室内径65.6 mm,室间隔12.4 mm,主动脉宽35.5 mm,左心房内径45.2 mm。B超示双肾大小正常,表面光滑。
入院诊断 高血压、贫血,肾损伤原因待查:慢性肾炎?系统性红斑狼疮(SLE)?高血压肾病?
第一次查房(入院第4天)
住院医师 报告病历如上。
主治医师 本病例有以下临床特点:①青年男性;②乏力、面色苍白、头痛、头晕、恶心、呕吐、贫血;③心界稍扩大、血压升高;④肾损害严重,尿蛋白(+++),尿红细胞较多,血尿素氮、肌酐明显增高;⑤ESR升高。据此可考虑如下疾病。
慢性肾炎及肾功能不全(尿毒症期) 病人无肾炎史、高血压史、多尿及水肿史,无慢性蛋白尿;B超示双肾大小正常、表面光滑,故不支持此病。
系统性红斑狼疮(SLE) 病人贫血、ESR升高、肾损害,有风湿性疾病如SLE的可能,但其无发热、关节痛、皮疹、脱发、光过敏、溃疡及其他脏器损害,且血清蛋白电泳正常,C3正常,不支持SLE的诊断。可查抗核抗体(ANA),抗双链脱氧核糖核酸(抗DsDNA)抗体以助诊断。
高血压肾病 病人入院查体血压180/105 mmHg,但病人较年轻,否认有高血压病史,头痛、头昏病史仅20日,又无急进性高血压脑病症状,眼底动脉无明显硬化,不可能这么快发展致尿毒症。病人ESR升高,尿中红细胞20～30个/HP,心脏各瓣膜区无病理性杂音囊而颈内动脉处有隆隆样杂音,左心房增大明显,均不支持原发性高血压。
主任医师 同意主治医师以上分析,病人若为高血压所致肾损害终末期,心脏应受损较严重,应以左心室增大为主,呈靴形,眼底动脉应呈银丝状、弯曲有压痕,视网膜可有渗血、出血,与本例临床表现不符,故不支持。据颈内动脉有隆隆样杂音,应排除多发性大动脉炎,查C反应蛋白(CRP)、抗核抗体,查有无无脉征、上下肢血压、动脉搏动情况以及有无杂音等。
第二次查房(入院第6日)
住院医师 遵照主任医师指示,详细检查,腹部脐上有明显血管杂音,右桡动脉、双足背动脉、右髂内动脉均有隆隆样杂音。头颅彩色多普勒超声示颅内血流异常增加,右下肢血流图呈陡直型,左下肢呈三峰递增型,左上肢血压165/105 mm Hg,右上肢143/105 mm Hg,左下肢214/150 mm Hg,右下肢262/143 mm Hg,CRP阳性,抗血管内皮细胞抗体阳性,抗核抗体1:40(+),抗DsDNA抗体阴性。
主治医师 据病人血管杂音广泛、血流图明显异常、两侧相差大、ESR升高、CRP阳性,说明肾功能损害且较重,四肢两侧血压、上下肢血压相差大,蛋白电泳仪:B增高,抗血管内皮细胞抗体阳性,抗核抗体1:40(+),抗DsDNA抗体阴性可以排除SLE,并可确诊为多发性大动脉炎。请主任医师进一步指示。
主任医师 同意主治医师的意见,可诊断为多发性大动脉炎、肾衰竭。
住院医师 我们对多发性大动脉炎这种疾病认识还不是很清楚,主任医师能否给我们介绍一下该病的临床表现。
主任医师 大动脉炎系自身免疫性疾病。根据血管受累的部位,大动脉炎临床类型分为4型:①头臂动脉型(约占25%):如颈动脉受累,时有头晕、晕厥、视觉障碍等症状,颈动脉处有杂音、搏动异常,锁骨下动脉受累可有患肢无力、麻木、寒冷,桡动脉搏动减弱或消失、血压降低;②胸腹主动脉型(约占17%):在腹部或背部闻及血管杂音、下肢动脉搏动减弱和供血不足的表现;③肾动脉型:在上腹部和肾区有血管杂音,肾受损严重;④混合型(广泛性、多发性):本例血管杂音广泛,同时累及上述两组以上的血管并有明显的高血压病,故符合混合型多发性大动脉炎的诊断。多发性大动脉炎实验室检查可有贫血、ESR升高、血清白蛋白降低、IgG升高、CRP阳性、血中存在抗血管壁抗原的抗体,本例符合。治疗上,糖皮质激素和免疫抑制药可以缓解症状。一般给泼尼松20～30 mg/日,待症状缓解,ESR趋向正常后渐减量至停药。免疫抑制药可选用环磷酰胺,必要时可两药联用。稳定期血管狭窄引起缺血者可用血管扩张药、抗凝药治疗。
最后诊断
多发性大动脉炎,肾衰竭。
后记
经给予泼尼松治疗,30 mg/日,4周后血管杂音减轻,血压逐渐下降,ESR下降为35 mm/小时,血尿素氮降为14.5 mmol/L,血肌酐262 μmol/L,尿蛋白为(++),尿中红细胞消失,初步缓解出院。
专家评析
本例诊断过程较成功,且治疗及时,病人预后较好。其经验在于对于年轻病人,无肾炎、高血压病、先天性肾囊肿病史,但近期有头痛、头晕,检查血压明显增高,同时进行性肾功能下降的肾衰竭的病人,应详细检查颈部和腹部,上、下肢血管的杂音、本例正是及时检查发现全身血管杂音、两侧双上肢和双下肢血压相差情况,同时做双肾B超肾增大或正常,心脏彩超心脏增大,肾脏未缩小,符合高血压导致肾衰竭,查ESR增快,蛋白电泳仅α1、α2升高而γ球蛋白正常,抗核抗体和抗DsDNA正常支持大动脉炎。本例的诊断标准为:①有局部缺血的表现,颈部动脉炎表现头痛、头晕,膨体动脉窦有脉搏弱,皮肤温发凉,血压低;②动脉窦侧有血管杂音;③血蛋白电泳α1、α2升高;④ESR;⑤肾动脉炎并肾衰竭。多发性大动脉炎的药物治疗主要有:活血化瘀药;降压药;糖皮质激素;免疫抑制药,如环磷酰胺。