狼疮性肾炎的中西医结合治疗进展
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中图分类号：R593.24＋2
文献标识码：A
文章编号：1007-2349(2009)06-0060-03
狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎，是SLE的主要合并症和主要的死亡原因。SLE的发病人数在我国约为70例／10万。SLE患者约有70％以上有明显的肾损害，从病理的角度看几乎达100％。因此LN的治疗具有非常重要的意义，近年来中西医结合治疗取得了较好的疗效，现综述如下。
1 西药的应用
LN的治疗尚无病因治疗。治疗的主要目的在于控制LN的活动，保护肾功能、延缓肾组织纤维化的进程。如何应用免疫干预治疗使肾病变逆转，阻止肾功能损害，提高肾存活率是当前研究的主要问题。治疗方案的选择主要是根据肾脏病理类型、肾脏病理上LN的活动性指标(AI)和慢性化指标(cI)或是临床狼疮活动度。Ⅰ型和Ⅱa型无需治疗；Ⅱb型LN如伴有蛋白尿、高滴度的抗DNA抗体和补体低下可给予强的松每日0.5mg／kg口服，治疗主要以控制肾外症状为主。Ⅵ型的治疗主要以保护肾功能为主。Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型的治疗仍较困难。目前主要有下述几种免疫干预治疗方案。
1.1 激素加间断环磷酰胺冲击
1.1.1 激素标准疗程加环磷酰胺(CTX)冲击 活动性狼疮性肾炎表现为肾病综合征、大量蛋白尿、肾功能迅速恶化，肾病理为Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ型者应给予大剂量强的松1mg・kg－1・d－1，晨顿服，作为狼疮性肾炎的基础治疗。激素应用的原则是：初始剂量要足，减量要慢，维持时间长。初始足剂量疗程为8周，以后每周减10％(约5mg)，减至0.5mg・kg－1・d－1时，维持3～6月，以后按病情渐减，长期维持隔日5～10mg，甚至终生服用。在此基础上加CTX冲击，用法：CTX10～16mg／kg加入生理盐水200mL内缓慢静脉滴注，连续用2天。由于疾病的控制与CTX累积剂量具有相关性，故开始治疗时要密切观察血象和肝功能改变。通常每月冲击1次，达到总累积剂量150mg／kg后，如病情稳定改为每3月冲击1次，甚至改为半年冲击1次，直至稳定1～2年后才考虑停药并长期随访。冲击治疗期间要注意肝损害及骨髓抑制等副作用，注射后多饮水，勤排尿，服碱性药，以防其对膀胱化学性毒性损害。
1.1.2 激素和CTX联合冲击治疗(双冲疗法) 对严重暴发型、高危状态(如高热、广泛皮疹、紫癜、大量蛋白尿、血尿、狼疮肺病变、急进性肾炎、肾功能急剧恶化、脑病等)应及时使用超大剂量激素(甲基泼泥松龙，MP)冲击加CTX冲击。MP用法：0.5～1g／d，每日1次静滴，连续3～5天，必要时可隔5～7天重复使用，如无MP，也可用地塞米松150mg／d代替之，但要注意其毒副作用，如水、钠潴留、心衰、肺水肿、高血压、上消化道出血和并发感染等。因此对肾功能不全者应在透析治疗的基础上进行。在急症、重症LN时，CTX冲击2周1次，待病情缓解后每月1次。在危重LN或狼疮脑病时，CTX按上述剂量冲击2天后，第3天起将CTX剂量减量为6～10mg／kg加入生理盐水200mL中静滴连用3天，待病人神志清楚后再考虑根据病情调整方案。
1.2 激素加霉酚酸酯(MMF) MMF是一种新型的免疫抑制剂。体内研究表明，MMF除显著减少细胞浸润(包括抑制CD68+细胞浸润)及免疫复合物沉积外，逆转血管病变的作用显著强于CTX。此外，它还能强烈抑制细胞黏附分子的合成、表达、具有较强的抗炎作用。多数作者报告，将MMF作为增生性LN的诱导治疗，具有较好的效果，已引起广泛的关注。胡伟新等观察MMF治疗23例顽固性Ⅳ型LN(即传统免疫抑制剂无效的或复发的Ⅳ型LN)的疗效。表明MMF联合激素能有效控制LN的活动。该作者又进一步比较了MMF与CTX冲击治疗LN的疗效。MMF组与CTX组各23例，2组病情相似，共随访36个月。结果表明MMF能更迅速、更有效控制LN临床活动征象，且通过重复肾活检证明，MMF降低肾脏活动指数的作用较CTX组强，而CTX对狼疮性血管病变的改善作用不如MMF。因此，胡伟新等认为MMF联合激素治疗为活动期LN的有效方法，特别适用于那些顽固及伴有肾血管病变者。MMF用法：(1)诱导期：一般为6个月，MMF剂量为1.5～2.0g／d；(2)维持期；6～12个月，MMF剂量为0.75～1.0g／d；(3)抗复发期：多用小剂量激素或环磷酰胺维持。治疗过程中如有中性粒细胞减少(绝对计数
1.3 环孢霉素A(CsA) Fu L-W等将WHO分类的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型儿童LN患者进行CsA治疗的前瞻性研究。40名患儿随机分成2组：一组仅予CsA，另一组予强的松加口服CTX。2组治疗效果均令人满意。但CsA组患者的CHso和补体C3水平下降，而激素联合CTX组不下降。CsA组患者的生长速度明显提高，而激素加CTX组因长期使用激素导致生长发育迟缓。有报道CsA治疗后复发率较高。国内李世军等通过观察16例V型LN患者CsA治疗的近期及远期的治疗效果得出CsA治疗降低V型LN蛋白尿短期疗效肯定，且CsA≤5rng・kg－1・d－1用于肾功能正常LN患者未出现严重的肾毒性。但停用CsA后复发率高。陈丽萌等用CsA和强的松治疗难治性LN取得较好疗效。硫唑嘌呤(Aza)和甲氨蝶呤：Aza适用于病情相对较轻的患者或者用于CTX诱导维持阶段。甲氨蝶呤对LN的疗效欠佳，如肾外表现明显可加上联用。美国国立卫生院(NIH)正在研究以一种卤代腺苷类似物氟达拉滨(Fludarabin)联合CTX冲击治疗增生性LN；国外还有报道用超大剂量CTX联合或不联合干细胞移植；但其优缺点均有待于临床验证。
1.4 血浆置换 理论上血浆置换可消除致病性免疫复合物、炎症介质和毒性抗体，并且有少量研究报道血浆置换对一些重症狼疮患者有一定的治疗作用。但需指出的是这些患者大多同时接受积极的激素和细胞毒药物治疗，因此很难确切评价血浆置换的作用。
2 中医药的应用
2.1 单味药的应用 雷公藤：蒋伟等治疗LN时用激素或激素加环磷酰胺基础上加雷公藤20～30g／d，长期煎服。结果显示其近期疗效明显优于单纯应用激素或加用环磷酰胺。近年来多数学者认为因雷公藤的副作用与环磷酰胺类似，对于长期服用雷公藤仍需用CTX冲击者，一般将雷公藤的剂量减
半或者将雷公藤停用2～3月，CTX的剂量一般不调整。
2.2 辨证治疗 目前多数学者认为本病的病机特点为正虚邪实。一是由于素体亏虚，肝肾不足，气阴两虚，正不胜邪，邪毒趁虚而入；二是热毒趁虚而入，燔灼肌肤，或湿毒之邪困伤于脾，脾失健运而水肿。张新年把虚、瘀、湿、逆列为本病四大病机。多数学者认为治疗应以清热解毒、活血化瘀、培补肝肾为主。但有些学者在治疗时各有侧重，如沈丕安等以养阴清热法为主，治疗52例，有效率为78.85％。赵从禄等在活血化瘀的基础上分证论治，以丹参、川芎、赤芍、益母草、桃仁、红花为基础方随症加减，治疗25例，显效18例，有效率为96％。王付民则在辨证的基础上加用活血化瘀药治疗30例，有效率达86.7％，优于对照组。叶任高等对热毒炽盛证选用犀角地黄汤加减，阴虚内热选用二至丸合大补阴丸加减，脾肾阳虚选用真武汤加减，并在每证中加用蜈蚣、白花蛇舌草、乌梢蛇、半枝莲、紫草等，治疗74例，有效率为95.5％。宣文虎用养阴清热逐痹法治疗36例，有效率为89％。
2.3 分期治疗 临床研究表明中药在提高激素和免疫抑制剂治疗LN的疗效、减轻西药的副作用、减少病情的复发等方面确有一定疗效，优于单纯西药治疗。李贤在初用激素时(多为热毒炽盛)治以清营汤、犀角地黄汤等；在大剂量长时间应用激素期(常为阴虚火旺)治以知柏地黄汤、杞菊地黄汤等；激素撤减期(常为脾肾阳虚)，治以五苓散、真武汤、实脾饮等；应用免疫抑制剂期(常为气血亏虚、气阴两虚)治以归脾汤、八珍汤等。徐大基等认为在狼疮活动期及应用大剂量激素期间多表现热毒(湿热)瘀血；狼疮活动控制后表现为阴虚和气虚；而出现肾病综合征严重水肿及病情反复不愈的则有阳虚见证，分别施以清热(解毒)活血、养阴活血、益气活血和温阳活血，可使激素的副作用发生率和复发率降低。叶任高、郭群英、吴杏、吴强等用激素标准疗程配合CTX冲击加中医辨证及分阶段治疗：以叶任高的狼疮方(药用白花蛇舌草、半枝莲、紫草、野、乌梢蛇、全蝎、丹参等)为基本方辨证加味；大量使用糖皮质激素时，尤其是高热后，患者多以阴虚表现为主使用肾特灵胶囊(叶任高方)，药如：生地、益母草、旱莲草、女贞子、黄柏等；在激素减量或停用激素时，患者以阳气亏虚为主，使用肾特康胶囊(叶任高方)药如：北黄芪、党参、白术、丹参、川芎、仙灵脾、菟丝子、锁阳等；使用CTX冲击时，易使周围白细胞减少，此时多为气血亏虚，加用补气养血的中药，如鸡血藤、当归、首乌、桑椹、党参、山药、黄精、北黄芪等。
3 述评
综合近年来有关文献可以看出，中西医结合治疗狼疮性肾炎的临床研究取得了较大的进展，获得了较满意的疗效。在西药治疗的基础上，结合中医的辨证论治及分阶段论治，不但可以提高西药的疗效，而且可以降低激素、细胞毒药物的副作用，并改善患者的全身营养状况，提高生活质量，从而保证了患者能更好地耐受治疗及尽快减轻病情。中西结合治疗狼疮性肾炎前景广阔。中医药治疗狼疮肾的机理需进一步探讨，专病专方需进一步研究，以寻找中西结合治疗狼疮肾的最佳治疗方法。