有关加强医疗卫生工作年度报告

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年全县总参合人数为21.58万人，参合率为87.7%,总基金1080万元。1—12月份，全县共有42666名参合人获得补偿，补偿总金额为954.37万元，基金节余126万元，补助人数占参合人数的19.77%。次均住院补助596元，平均补偿率30.88%。年宣传筹资工作进展顺利，截止12月底，全县参合人数达到223507人次，收缴个人基金223.507万元，参合率达93.2％。

年，我县的合作医疗按照以大病统筹为主，家庭、特殊门诊治疗为辅原则实行。对在不同级别的医疗机构分别给予不同比例的住院医疗费用补助，乡镇卫生院补助50%，县级医院补助40%，州及州级以上医院补助30%；乡镇卫生院，县级医院，州及州级以上医院的住院补助起付线分别为100元、300元、600元；对大额医疗住院费用补助实行最高限额，每人每年补助最高不超过5000元；符合计划生育规定住院分娩的，平产和剖宫产每人分别定额补助150元和400元。因地理位置等特殊原因在县外邻近非盈利性医疗机构就医的病人可享受县内同等级别医疗机构的起付线和报销比例。同时，还按每人每年8元的标准增设了家庭门诊帐户，增设了慢性病和特殊重大疾病门诊补助，每月给予最高50—100元补助。合作医疗采取了“即付即补”的二级结算补助方式。经过一年的运行，农民群众的防病治病意识得到进一步提高，改变了以往农民群众生病后小病拖、大病扛的状况。特别是参合农民对自主选择医疗机构就医，及时便捷得到合作医疗补助资金普遍表示欢迎和满意。定点医疗机构服务能力和管理水平不断提升。为进一步发挥合作医疗制度的优越性，我县通过大量的调研和反复征求参合农民意见以及各级各部门的反馈意见后，参考省、州指导性意见，结合我县两年的运行实际和农民群众的要求，县合管委、合监委专题研究，报县政府常务会议通过，对年的合作医疗有关政策进行了调整和补充。

（一）是补助比例进一步提高。县内乡镇级医疗机构报销比例由去年的50%调整到60%，县内县级由40%调到50%，州级定点专科医院补助40%，州级综合医院及州外医院补助30%。在州内县外同等级别医院住院的，住院医疗费用补助比例较县内同级定点医院降低10%，起付线与县内同级医院相同。因地理位置等特殊原因需要到州内临近县乡医疗机构就医的，（此医疗机构必须与县合管中心签订服务合同，挂定点医疗机构标牌），其报销比例和起付线参照县内相同级别的医疗机构执行。

（二）是起付线进一步降低。县内乡镇级医疗机构起付线仍为100元，县内县级和州级定点专科医院由去年的300元调为200元，州级综合医院及州外医院由去年的600元调整为400元，省级为600元。

（三）是封顶线进一步提高。由去年的每人每年5000元，调整为10000元。按照省卫生厅、省民政厅、省财政厅湘合医发〔2007〕3号文件精神，对参加合作医疗的农村五保户、低保户在乡镇、县级定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构对合作医疗补助后的自付住院费用要再给予10%的减免。县合管中心对农村五保户、低保户在定点医疗机构住院治疗产生的医疗费用，按政策规定的标准给予补助外，患者还可以向县合管中心申请进行合作医疗大病救助，按程序核定审批后对患者住院补助后的自付住院费用（含起付线）再给予10%—15%的救助补助，但最高限额不超过3000元。加上按民政部门规定的大病救助最高2000元，每个住院病人最高每年能累计报销15000元。

（四）是特殊疾病门诊病种增加。增加了狂犬疫苗接种、体外碎石、麻风病等病种。

（五）是基本用药目录和诊疗目录按照省里新修订的执行。

对年的报帐程序进行调改，合作医疗成不成功的关键就是对定点医疗机构的监管是否到位。为进一步方便参合农民报帐。县内定点医疗机构看病的参合农民实行“即付即补”二级结算补助方式，改变了以往给参合农民患者兑付补助资金时，增加参合农民往返的车费和浪费其时间及精力的局面。监管上打破以往合作医疗的监管瓶颈制约，将一、二级结算补助方式的监管模式有机结合，使审核员监管职能得到进一步提升，由以往的被动审核监督直接转化为主动行使行政职能监督审核。充分利用乡镇审核员的人事关系、工资关系及工作经费从定点医疗机构剥离出来的优势，对未在户口所在地的定点医疗机构住院治疗的参合患者实行“乡镇审核员异地监管制”即：县内甲地的参合农民患者在乙地的定点医疗机构住院看病治疗，由乙地的审核员进行监督管理，监督管理期间信息互通，使农民参合患者在县内看病的权益得到保障，对定点医疗机构的服务行为又进行了监管。

加强监审力度，简化农民报帐程序。实行“即付即补”的二级结算补助模式后，参合农民仅需拿《合作医疗证》及患者本人身份证或户口簿在县内定点医疗机构看病治疗后即可在就诊的医疗机构获得补助。而对定点医疗机构的报帐模式实行“县乡二级审核制”：先由乡镇的审核员审核签字后，再交乡合管办主任复审，定点医疗机构拿签字的报帐资料到县合管中心报帐。县合管中心审核员对报帐资料进行逐一复审，签字盖章并确认无误后，再报合管中心负责人审批。签字同意列支后，原始凭证在计财股记帐，县合管中心按程序将相关住院费用拨付给定点医疗机构。在县外医疗机构看病病治疗的，拿有关报帐资料到户口所在地的合管办进行医疗费用审核补助。