剖宫产术口愈合不良的院感目标性监测分析

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【摘要】 目的：对剖宫产术口进行目标性监测，为临床工作提供切实可靠的方向与方法。方法：分析本院2011年7月-2012年6月发生术口愈合不良病例，制定目标性监测表格，对结果经行分析。结果：2011年下半年切口愈合不良发生率达2.9%，2012年上半年达8.7%，其发生与切口选择、术者技术等密切相关，愈合时间与发生后处理方法密切相关。结论：应结合孕妇情况选择手术切口，加强手术技术，减少剖宫产术口愈合不良的发生，并结合实际处理好不良后果。

【关键词】 剖宫产； 术口愈合； 目标性监测

剖宫产术从19世纪应用至今，极大地降低了母婴死亡率，然而受到计划生育、优生优育、医患关系等社会问题的影响，剖宫产率不断上升，部分医院甚至达到了50%以上。随之而来，剖宫产的并发症日益彰显出来，其中之一为术口愈合不良，其成为评价产科质量的重要指标。剖宫产术口愈合不良包括术口感染与术口脂肪液化，术口感染：按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》定义；术口脂肪液化：是指大量脂肪细胞破裂后，细胞内脂肪颗粒分解、外溢，形成液性油脂，积聚于切口内的现象。借鉴流行病学、医院感染监测及美国/欧盟NNIS模型，联合本院感染科、质控科、手术室、产科，共同制定了剖宫产术口愈合不良的监测表格，进行为期一年的目标性监测[1-5]。对监测的结果进行总结分析，全面深入地发现与反馈问题。本研究预期能有效降低剖宫产切口延期愈合发生率，全面提高剖宫产质量，提升综合诊疗服务技能，是研究的价值所在。

1 资料与方法

1.1 一般资料 监测2011年7月-2012年6月产科住院并通过剖宫产分娩的全部产妇，年龄18～40岁，孕周37～40+6周。

1.2 方法 由院感科牵头，成立监控领导小组、手术室监控小组、产科监测小组、协助小组，确立监控组及各级人员职责，协调分工。监测内容包含：耐药菌、抗生素使用、缝线、孕妇情况（年龄、剖宫产次数、BMI指数、全身性因素）、术前术后情况（羊水情况、术口内部情况、术中切口冲洗保护技巧、切口方向、术口脂肪厚度）、术后切口愈合不良的处理（照灯、清创、引流、二期缝合）。

1.3 统计学处理 使用统计学软件SPSS 13.0进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 一般情况 2011年7月-2012年6月产科共住院3011例产妇，其中2011年上半年1645例，剖宫产占33.9%（557/1645）；2012年上半年1366例，剖宫产30.5%（417/1366）。2012年上半年剖宫产率有所下降，但切口愈合不良为36例，比2011年下半年的16例明显增加，两时间段比较差异有统计学意义（P

2.2 术口愈合不良病例的目标性分析 2011年7月-2012年6月进行剖宫产并发生术口愈合不良的产妇中，术口横切口19例，术口纵切口

33例；术中羊水29例清度，5例Ⅰ度，3例Ⅱ度，

15例Ⅲ度；术后最高体温（38.07±0.62）℃，术后最高WBC值（13.70±3.79）×109/L，发生距离手术时间（6.46±2.63）d，平均住院天数（7.41±1.51）d。

本院一般剖宫产住院4～5 d，术口愈合不良增加了产妇住院天数，随着处理经验的积累，并对发生的病例进行积极处理，产妇住院天数有所缩短，见表2～3。

3 讨论

随着生活水平的提高，人们的观念不断的更新，对于分娩方式的选择有了质的变化，剖宫产率不断的上升，剖宫产术口愈合不良的发生也日益增加。剖宫产的术口主要是两种，纵切口与横切口，本文比较分析发现切口方向是影响术口预后的重要方面。从美观角度，人们的选择主要是横切口，横/纵切口的优劣，在初次和再次剖宫产有明显差异。在合并有基础疾病，例如上下呼吸道感染而存在咳嗽、术后便秘等情况下，腹部切口张力增大，横切口与皮纹方向一致，其张力明显小于纵切口，甚至只为其1/30，可减少术后腹壁疝与切口愈合不良的发生率。目前妊娠期糖尿病、BMI指数高的肥胖孕妇数量越发增加，横切口位置低，相比纵切口所经过的脂肪组织要薄、少，可降低术口脂肪液化机率。横切口适于手术操作，尤其是急诊剖宫产，可缩短进腹时间[6-9]。前腹壁的神经神经支配包括：7～12胸神经前支、髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经，均在肌肉间走行。横切口不需或很少切断肌肉，大大减少对神经、血管的损伤，因此术后切口疼痛明显较纵切口轻，产妇术后更易于早下床活动、早排尿、排便。横切口一般选择在耻骨联合上两横指，对肠管、大网膜、腹部内脏器的暴露差，因此减少子宫内膜，胎儿附属物如胎盘、胎膜、羊水等对其刺激，减少术后胀气、远期并发症（如肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位）[10-14]。但对于再次剖宫产而言，纵切口的解剖层次较横切口清晰，横切口较纵切口粘连严重，腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜、腹膜往往粘连在一起，这种情况在纵切口或许也存在[15-18]。不少医院实施新式剖宫产术，同时不关闭脏、壁层腹膜，但再次剖宫产时脏壁层腹膜与子宫、膀胱甚至肠管粘连，解剖层次非常不清晰，进腹时间长，极容易损伤脏器，对组织损伤大，直接影响切口的愈合[19-20]。以上各种因素，均是纵横切口愈合不一致的原因所在。

浑浊的羊水对于剖宫产的切口是一种不可忽略的刺激，临床上认为粪性羊水相比清羊水更易于使剖宫产术口感染，但从数据分析，并没有显示明显的相关性。羊水是宫内胎儿的一个附属物，羊水的细菌更多的来源于胎膜早破或人工破膜的上行性感染。同时存在胎膜早破或人工破膜后反复阴查，而致清羊水存在大量细菌，并导致术口的感染或脂肪液化，此更直接并准确的做法应该是取羊水进行细菌及药敏的培养。

剖宫产作为一种手术，术后同样存在吸收热，本院统计结果愈合不良切口术后平均体温（38.07±0.62）℃，属于正常的吸收热体温范围。对于切口愈合不良的病例其体温高于正常值往往持续的时间较长，甚至可达到一周，但必须与其他导致产褥感染的疾病相鉴别。体温一般在拆除缝线、清创引流切口时快速恢复正常。同样的，本院统计显示愈合不良切口术后平均白细胞为（13.70±3.79）×109/L，白细胞为非特异性指标，术后可应激性升高，孕产妇存在特殊的免疫抑制状态时，其外周血中白细胞可明显升高，但淋巴细胞形态有改变，活性较一般状态低下，因此较难从白细胞、中性粒细胞预测切口愈合不良的发生。除了直接的伤口观察，是否存在敏感的指标可早期预测切口愈合不良的发生，尚无报道。

统计结果可以看出，发生切口愈合不良的时间一般在术后6～7 d，这一般为常规剖宫产产妇准备出院甚至出院在家发生，必须引起重视。因家中发生使医务人员的及时处理变得更加的被动，并增加产妇的精神负担。随着发生病例的增多，本院开展了术后腹部切口照灯，但此项操作并不能很好地避免不良结果的发生，或许照灯时间是否在术后24 h后即开始。术后的处理方法很多，以清创引流放首位，应彻底清除坏死组织及苍白的肉芽组织，促进新鲜的肉芽组织生长。在无异常分泌物及新鲜的肉芽组织生长出来后，可使用二次缝合促进伤口愈合，但此操作需要良好的沟通，否则将增加产妇痛苦；使用胶布拉拢为较多产妇接受，其配合照灯或局部使用白糖可缩短愈合时间[20-23]。

把目标性监测应用于处理剖宫产的术口愈合不良，能全面深入地发现与反馈问题，落实工作并长期坚持，切实有效地降低术口愈合不良的发生，提高临床的工作处理能力，更全面提高剖宫产质量，为母婴的安全做出有效的保障。

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（收稿日期：2016-01-18） （本文编辑：周亚杰）