肥胖病患术后的护理

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术前护理

心理护理肥胖冠心病患者因其术前合并症多，心理负担大，加上手术风险较大，常产生焦虑、抑郁等心理应激反应，致使患者植物神经功能失调、代谢紊乱、血压波动、心率变异性降低，增加了心血管事件的发生。有研究表明：应用健康教育方式进行心理护理干预对减轻冠心病合并抑郁焦虑症状有明显作用［2］。方法以群体为对象，共同进行与手术、肥胖有关的健康指导和配合；以个体为对象，通过针对性沟通交流，减少患者焦虑、恐惧、烦躁和情绪激动以及肥胖、合并症带来的自卑感和自理缺陷，增加患者安全感和被照顾感，稳定情绪，积极配合手术。

呼吸道护理肥胖可以使呼吸、循环系统的负荷显著增加，储备功能降低，从而使围手术期出现功能紊乱的危险性大大增加［3］。术前至少戒烟1个月以上，以减少呼吸道分泌物，防止术后肺部并发症。加强训练有效呼吸，因肥胖患者腹部膨隆，致胸椎后凸、腰椎前凸明显，限制肋骨运动，加上横膈上抬，肺顺应性差，所以有效呼吸锻炼可以增加肺泡通气量，维持必要的气体交换，使呼吸肌协调，发挥呼吸功能潜力，克服腹肌肥厚引起的影响；呼吸锻炼可以练习腹式深呼吸和有效咳痰，避免无效咳嗽，减少体力消耗。另外，肥胖患者胃食管反流率高［4］，对肺的损害较大，故麻醉前应严格禁食，必要时行胃肠减压。

并发症护理CABG患者大多病程长、年龄大、常伴有合并症，所以术前要注意观察各种检查结果如心电图、肺功能、电解质和全血细胞计数，及早纠正患者的生理失衡情况，尤其要注意白蛋白含量，因肥胖者的防御系统不健全，免疫功能较为低下［5］，若白蛋白低，更易引起术后早期感染，必要时遵医嘱术前给予抗生素预防，尽量在切皮前30min给予,以保证效果。对既往有高血压、高血脂、糖尿病的患者，要详细询问病史，制订合理的食谱，限制脂肪饮食，蛋白含量不宜太高，以植物蛋白为主比较合适，因其含纤维素多，有利于降低血胆固醇，促进排便，如无糖尿病可采用高碳水化合物饮食；合并有糖尿病者，可根据患者身高、体重计算出总热量，请营养师配餐，监测血糖4次/天，积极控制合并症。心功能差或心绞痛频发的患者要术前常规低流量吸氧，以改善心肌缺氧状态。术前宜选择上肢静脉穿刺给药，严禁下肢静脉注射，其一是因为要保护被移植的血管；其二是因为肥胖患者易腹内压增高，致下肢静脉回流受阻，影响治疗效果。肥胖患者因血管显露不清，穿刺前要严格评估血管，必要时行深静脉穿刺。

术后护理

循环系统护理术后持续心电监护，争取一床一护，及时发现和处理严重心律（率）失常。严密观察患者神志、皮肤温度和色泽、静脉充盈度、尿量，依据中心静脉压补充血容量，防止输液过多过快加重心衰；在严格控制血糖的同时监测尿量及电解质和酸碱失衡情况，防止肾衰和体液失衡；每天查心肌酶谱及肌钙蛋白，预防术后心肌梗死的发生；术前合并高血压者应控制血压在（120～140）/（80～90）mmHg，防止血压过高引起搭桥处血管渗血，血压过低致脏器灌注不足。

呼吸系统护理CABG患者术后立即常规呼吸机辅助呼吸，及时保证氧气供给，肥胖患者因肺通气功能差，要及时行床旁胸片，定时观察气管插管深度及肺部听诊，适当体疗，以防治肺不张等肺部并发症。如移植血管靠近肺部，防止大潮气量过度通气导致血管机械性撕脱。如患者存在呼吸功能不全时，应充分镇静，延长呼吸机辅助时间，增加氧浓度并正确运用呼气末正压通气（PEEP）［6］。

生活护理有文献报导［7］肥胖、手术均是深静脉血栓的发生因素，故CABG患者术后回到病房常规抬高患肢30°，用弹力绷带加压包扎，定时按摩，及早进行主动或被动活动，预防深静脉血栓形成。麻醉清醒后生命体征平稳可采取低坡卧位，气管插管拔除后可采用半卧位，半卧位作为预防呼吸机相关性肺炎是相对经济、有效、简单、安全的措施［8］，还可减轻肥胖患者在睡眠时打鼾、呼吸暂停所致的低氧血症。肥胖患者体重大，组织中脂肪多，血运阻力大［4］，极易引起压疮，所以要定时翻身、按摩，注意动作幅度不宜太大，以免引起血压波动；定时温水擦洗，以防赘肉重叠的皱褶处出现湿疹或糜烂。术后前期指导患者进食高纤维、高蛋白、高热量饮食，促进伤口愈合；避免大量进食加重胃肠及心脏负担，导致心衰加重；避免不规律饮食导致血糖水平紊乱，不利于伤口愈合。

结果

68例患者中1例在术中死亡，有13例患者术后出现并发症，其中心律失常7例，低心排综合征1例，呼吸功能不全2例，胸部切口感染3例，均经有效的监护治疗痊愈，手术后住院时间平均为18d，并发症发生率为19%。经电话回访患者术后心绞痛症状均有不同程度减轻，生活质量较术前明显提高。

讨论

本组选取肥胖患者为护理对象，只介绍了与肥胖有关的CABG患者的个性护理。肥胖CABG患者具有一定特殊性，是因为其行CABG风险较大，在围术期有许多需要特别注意的问题，如心理压力大，呼吸循环功能差，合并症多，所以，进行有效的护理干预对促进患者康复有重要的临床意义。本组患者手术后住院时间平均为18d，并发症发生率约为19%，与孙兆菁［6］报导冠状动脉搭桥术后住院时间平均13d，并发症发生率约16％的结果相比，有一定差异。住院时间相对延长和并发症发生率稍高些，分析原因肥胖冠心病患者术前合并症多会有所影响。

作者：吴文秀单位：南阳医学高等专科学校