术前直肠上动脉栓塞术联合腹腔镜技术对直肠癌根治术的临床应用研究

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【摘要】 目的：通过对比直肠癌患者术前运用直肠上动脉栓塞术联合腹腔镜方式或开腹方式实施直肠癌根治术的术后肿瘤复发转移情况，分析直肠上动脉栓塞术联合腹腔镜下直肠癌根治术的临床意义。方法：选择笔者所在科同期治疗的直肠癌患者80例，随机分为四组，A组常规开腹组，B组常规开腹联合术前直肠上动脉栓塞组，C组常规腹腔镜组，D组常规腹腔镜联合术前直肠上动脉栓塞组。分别对比各组患者的CEA含量变化及肝脏影像改变。结果：A与B组之间、C与D之间术中、术后CEA含量比较差异有统计学意义（P

【关键词】 直肠上动脉栓塞术； 腹腔镜； 直肠癌根治术

中图分类号 R735.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）17-0001-03

【Abstract】 Objective：To compare postoperative tumor recurrence and metastasis of colorectal cancer patients with preoperative rectal artery embolization combined with conventional laparoscopic or conventional laparotomy colorectal cancer resection，to analyze the clinical significance of rectal artery embolization combined with laparoscopic colorectal cancer resection.Method：80 cases with colorectal cancer in author’s department over the same period were randomly divided into four groups，group A（conventional laparotomy group），group B （conventional laparotomy combined with preoperative rectal artery embolization group），group C（conventional laparoscopic group） and group D（conventional laparoscopic combined with preoperative rectal artery embolization group）.The CEA levels changes and liver imaging changes of four groups were compared.Result：The content of CEA during and after the operation between group A and group B，and between group C and group D，were statistically significant（P

【Key words】 Rectal artery embolization； Laparoscopic； Colorectal cancer resection

First-author’s address：Second Clinical Medical College of Ji’nan University（Shenzhen People’s Hospital），Shenzhen 518020，China

直肠癌是常见消化道恶性肿瘤，我国的结直肠癌发病率已经占所有恶性肿瘤第三位，其发病率并有上升的趋势[1]。直肠癌血源性转移最易累计肝脏，直肠癌患者就诊时有10%～15%已经发生肝转移[2]，术后有15%～25%的患者发生肝转移，其中仅有10%～20%肝转移病灶可获得根治性切除[3-4]。结合直肠癌国内外的治疗现状，选择2011年5月-2012年12月笔者所在科治疗的80例中上段直肠癌患者，联合运用腹腔镜技术和术前直肠上动脉栓塞术，取得相关资料，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年5月-2012年12月笔者所在科收治有明确病理诊断的中上段直肠癌患者，肿瘤上下边缘距离距离分别在15 cm及5 cm之间，根据我国结直肠癌诊疗规范（2010年版）分期规定中Ⅱ～Ⅲ期患者，最终入组病例80例，依据患者意向治疗的原则随机分为如下各组，A组常规开腹组，B组常规开腹联合术前直肠上动脉栓塞组，C组常规腹腔镜组，D组常规腹腔镜联合术前直肠上动脉栓塞组。A组（20例）男12例，女8例，平均年龄（46.00±10.47）岁；B组（20例）男11例，女9例，平均年龄（42.00±8.23）岁，C组（20例）男10例，女10例，平均年龄（43.00±11.36）岁，D组（20例）男11例，女性9例，平均年龄（45.00±8.41）岁。各组患者的年龄、性别、临床分期、组织学类型、肿瘤大小、肿瘤距离的距离比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 术前直肠上动脉栓塞术

于术前1 d采用Seldinger改良法行股动脉穿刺，选用6.0 F或5.0 F Cobra导管，经股动脉穿刺，对栓塞组患者均选择肠系膜下动脉进行动脉造影（图1），若操作中发现肿瘤供血不是由直肠上动脉供给者或肠系膜下动脉畸形者，则不予行术前栓塞，并将此病例排除出研究范围；若确定肿瘤供血是由直肠上动脉供给者，超选择插入直肠上动脉支，应用1 mm×1 mm×1 mm明胶海绵微粒行动脉栓塞。参照美国介入放射协会（society of interventional radiology，SIR）指南规定，技术成功是指栓塞结束，血管造影不再有对比剂外溢征象，观察栓塞术后肿瘤优势动脉的供血情况得以完全或90%以上阻断。术后制动穿刺侧下肢，于穿刺点加压止血后返回病房并等待手术。

1.3 手术方法

A、B组为开腹直肠癌根治术，其中B组术前1 d行直肠上动脉栓塞术，术中于全麻下行规范的Dixon术，术中取血直接采用穿刺肠系膜下静脉；C、D组为腹腔镜下直肠癌根治术，其中D组术前1 d行直肠上动脉栓塞术，术中均在全麻下行规范的Dixon术。各组手术均符合TME术要求，即全直肠系膜切除。其中腹腔镜术中取血选取通过腔镜穿刺孔置入头皮针穿刺肠系膜下静脉抽取（图2）。术后按肿瘤分期行规范的术后辅助放化疗。术后随诊1年，监测CEA含量变化及肝脏B超、胸片等临床检查。

1.4 CEA检验

血浆：选择柠檬酸钠作为抗凝剂，先混合10～20 min，然后离心20 min（2000～3000 r/min），收集上清液（若保存后发现有沉淀，应再次离心，直至无沉淀）。操作过程：（1）血清50 ?l予样品孔，每孔加入酶结合物1滴；（2）予以充分混匀后封板，置37 ℃孵育60 min；（3）洗板机洗板：选择洗涤5次程序，洗板完成后拍干；（4）加显色剂A滴、B滴各1滴入每孔，然后充分混匀、封板，于室温下避光反应10 min；（5）每孔加入2滴终止液终止反应；（6）用酶标仪读取结果（数值取波长450 nm）：先用空白孔校零，然后读取各孔DO值。1.5 统计学处理

所得数据均应用SPSS 15.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

A组与B组之间、C组与D组之间术中、术后CEA含量比较差异有统计学意义（P

3 讨论

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，直肠癌根治术仍是目前主要治疗手段，随着近年腹腔镜技术的发展成熟，规范的腹腔镜下TME术已经成为直肠癌根治术的首选[5]。但直肠癌术后肝转移发生率仍较高，约占到一半左右，其中绝大部分的肝转移无法根治性切除。肝转移途径主要来自于肿瘤细胞通过门脉系统回流至肝脏所致[4]。

导管动脉内栓塞术（transcatheter artery embolization，TAE）是经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使血管闭塞从而达到预期治疗目的的技术[6]。直肠上动脉是中上段直肠血供的优势血管[7]，随着肿瘤介入治疗的发展，不少研究已经表明通过直肠上动脉行直肠癌的介入治疗可以获得更好的手术切除率和延长不可切除患者的生存质量和生存率[8-9]，其对可切除患者的术前使用是否减低转移率无确切评估。本研究中通过在术前对直肠癌患者行直肠上动脉栓塞术联合腹腔镜下直肠癌根治术，评估联合治疗后对血运转移因素的影响。

CEA为一种细胞膜蛋白，属胚胎性抗原[10]，是结直肠癌最重要的肿瘤标志物之一，主要在肿瘤组织中表达，有研究表明结直肠癌组织CEA的异常表达在肿瘤的浸润、转移过程中起着重要的作用，其中CEA高表达的细胞转移能力更强，且癌组织中CEA含量是影响血液CEA浓度的重要因素[11]。一项回顾性研究中表明术后联合检测CEA和影像组比依赖症状复查组的肝转移患者能行可治愈性肝切除的明显增多，两组分别为51.3%和28.1%，两组的3年生存率和5年生存率，术后联合检测CEA组明显优于出现症状组[12]。目前CEA在结直肠癌的诊断、疗效、预后判断和检测病情复发的意义已经得到广泛的认同。

分别在开腹组及腹腔镜组各组内通过对栓塞组和未栓塞组的数据分析可以反映出，A组与B组、C组与D组术前肿瘤分期及外周血中CEA含量差异无统计学意义（P>0.05），术中肠系膜下取血，检测CEA含量存在统计学差异，这考虑通过栓塞直肠上动脉，减少静脉回流，减少了肿瘤细胞的脱落，从而减少了肿瘤细胞的扩散，而导致肠系膜下静脉中CEA含量值的减低。术后3个月各组血液中CEA含量均有降低，考虑与机体肿瘤组织及肿瘤相关的血运、淋巴通道切除后，去除了肿瘤细胞的来源，从而导致了CEA含量值的总体下降，而栓塞组对应其相应的对照组，这种下降有存在统计学差异，考虑与栓塞组相对于未栓塞组更有效的减少脱落的肿瘤细胞相关。术后6个月、12个月外周血CEA含量值在各组均出现上升，考虑与肿瘤脱落细胞在机体复发转移相关，而栓塞组相对于未栓塞组其CEA含量值上升更为缓慢，考虑与术前阻断血运途径后减少了其通过血行途径转移有关。通过对比各组CEA含量值可以发现在术中及术后3个月均有下降，术后6个月及12个月均有上升，而栓塞组的CEA含量值均低于未栓塞组，考虑与栓塞干预有关。通过术后复查肝脏B超检测肝内转移病灶，栓塞组B超检出率要低于未栓塞组。

腹腔镜直肠癌根治手术相对开腹组可实现微创治疗效果，手术创伤小，减低对患者机体的免疫影响，出血少，切口美观感染率低，对术后胃肠功能影响小，相对开腹手术并未明显增加患者治疗费用，且通过腹腔镜的放大作用和更广泛的视野范围，强调层面的解剖，能直接展示常规难于直视的解剖部位，从而达到精准切除的目的，其一定程度上改善了局部切除率。而对比分析腹腔镜组和开腹组，发现开腹组和腹腔镜组不论是术前有无行直肠上动脉栓塞，其术后CEA变化值并无明显区别，术后1年的肝转移检出率并无变化，开腹组和腹腔镜组均获得了对应组别相似的肿瘤根治效果。有研究也证实类似情况，梁耀泽等[13-14]分析同期手术的520例直肠癌患者，并随访3年，其研究表明，Ⅰ期和Ⅱ期病例中的局部复发率和远处转移率差异无统计学意义，Ⅲ期患者的远处转移率差异无统计学意义，而局部复发率腹腔镜组明显低于开腹组。以腹腔镜为代表的微创手术并不能明显改善患者血行转移发生率。

本研究表明联合腹腔镜手术和介入治疗应用于直肠癌患者的治疗，具有单纯手术组相同的安全性，可以实现肿瘤手术微创化的同时，减低近期直肠癌患者的CEA的浓度及增长速度，可能对其远期降低血运转移发生率发挥作用，当然远期确切疗效需要进一步的临床研究来验证，目前可以认为是提高直肠癌患者治疗疗效的一种可能途径。

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（收稿日期：2014-02-10） （编辑：陈春梅）