临床护理在结核病治疗的运用及展望
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耐多药肺结核病流行现状WHO估计每年出现30～60万［1］MDR－TB患者，是呼吸道传染病。自1994年WHO在全球推行DOTS，但短程督导化疗并不能完全治愈耐多药结核病患者，其治愈率一般不超过60％［2］，即使在初治患者中也仅为40％［2］左右，复治患者只有20％［2］；因此，有相当一部分耐多药结核病患者长期具有传染性，引起耐多药结核病的传播。更为重要的是他们持续传播耐多药结核菌，使新感染者成为原发性耐多药结核菌感染者，造成严重的流行病学和公共卫生后患。我国是MDR－TB高负担国家之一，根据2007—2008年全国耐多药结核病基线估算，我国每年新发肺结核患者耐多药率为7．32％［3］。据此估计每年新发耐多药结核病患者12万［3］。
耐多药结核病发病原因
管理上的原因：耐多药结核病诊断复杂，要判断一个结核患者是否是耐多药结核，在痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验，总时间需要2～3个月，基因芯片诊断耐多药结核病可大大缩短时间但费用高没纳入医保和新农合；治疗周期长，18～24个月，甚至36个月；治疗药物多，不良反应发生率高：耐多药结核患者治疗药物至少5～6种，且都是不良反应率较高的二线抗结核药物；治愈率低：耐多药结核患者最高的治愈率只有50％～60％［4］左右；治疗费用昂贵：一名耐多药结核患者全疗程治疗总费用将超过3万元；传染的危险性更大：耐多药结核病病程迁延不愈，传染性增强，传染期延长，而且其传播的又是耐药菌株，对健康人群造成严重威胁。
患者的原因：耐多药结核病产生的原因除了感染结核分枝杆菌的耐药菌而成为原发耐药结核病患者外，患者对结核病危害认识不足，依从性较差，不合理化疗等是导致MDR―TB的主要原因。患者当症状好转时，不再继续治疗；部分患者当发生药物不良反应时，不遵医嘱而自行中断治疗；一些患者已知患有结核病，不到结核病专科医院接受正规治疗；另一方面是患者的经济因素，而延误治疗。
医疗护理的原因：二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格监测和督导是耐药结核病尤其是MDR－TB形成的重要原因［5］；医生护士对结核病治疗知识匮乏，采用错误的治疗方针和理念，尤其是化疗方案的制定不合理和药物的滥用；医护人员对患者的用药史及药物敏感情况了解甚少，盲目用药是导致耐药出现的主要原因；在治疗过程中，医生缺乏与患者的交流和沟通，不能及时掌握患者的病情变化及治疗的疗效；宣教不到位，患者没有足够的结核病防治、药物的使用方法、治疗的疗程等知识。
微生物因素：结核分支杆菌在复制过程中出现一定比例的基因突变而产生耐药突变菌株。
耐多药结核病危害
治愈率低：耐多药结核病很难治愈，耐药结核菌可传播给健康人群，造成耐药结核病的流行，不仅对社会公共卫生造成巨大影响，同时昂贵的治疗费用和不良的预后对个人、家庭成员均造成巨大心理和经济负担，是严重危害人们身心健康的疾病。对患者的身心健康造成重大伤害，其危害不亚于癌症，几乎是不治之症。对结核病防治构成了巨大威胁，已成为严重威胁人民健康的重大公共卫生和社会问题［6］。
治疗耐多药结核病药物有限：目前公认的治疗耐多药结核病有效药物均是我们现在或以前使用过的药物，缺乏新药、敏感药，在选择患者治疗方案时经常遇选择难的问题。
什么是临床路径：临床路径（Clinicalpath－way）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用［7］。相对于指南来说，其内容更简洁，适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
什么是临床护理路径：临床护理路径（CNP）是患者在住院期间的护理模式，是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录［8］。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为患者实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。患者亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强患者自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。
临床护理路径的目的：临床护理路径的目的是希望通过观察与记录患者的医疗护理过程与结果，找出一个最具成本效益（cost－effective）的治疗护理模式，以减少医疗费用，维持或增进医疗护理质量，并且是大部分患者可接受的方法。所谓最具成本效益的治疗护理模式，就是指最短的住院日数（lengthofstay）。而临床护理路径设计的基本精神是希望有80％的患者可以依据临床护理路径的设计活动执行医疗照顾，而对其余20％［9］的高度复杂且医疗费用高的患者，则以个案管理的方式处理。2．4临床护理路径现状2010年卫生部召开的全国护理工作会议上，提出在全国范围内开展优质护理服务示范工程，即加强基础护理，改进护理管理，提高护理质量等［10］。此项活动与临床路径相结合，可促进护理质量的快速提高。临床护理路径是护理工作的树干，护理人员按照路径来逐步逐项实施，而优质护理服务示范工程是护理工作的枝叶，护理人员按照具体内容有依据的采取护理措施，因此二者结合，实现了护理知识在临床应用中的发挥。
CNP对耐多药结核病科护士的影响：耐多药结核病科护理压力大工作繁琐，临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者。#p#分页标题#e#
临床护理路径在耐多药结核病治疗中应用
CNP在医疗护理上的作用：由于有了统一的CNP，医护人员可根据提供CNP有计划性的标准医疗和护理；提高治疗全过程的规范性，提高治疗率；医生、护士工作量减轻；医生、护士以及相关人员的责任分担明确［11］；偏离标准后易于发现，可以及早对症处理；依据CNP的制定、实施，使医护人员的协调性增高；入院期间缩短；治疗费用缩减；易于归纳、整理各种临床资料。按一定标准测量与改善临床效果；从患者的利益出发得到持续性的品质改善；使多专业间的文件得以整合；有效地管理住院日数和医疗资源的使用；减少并发症与复发率，同时也提高了工作人员的满意度。
CNP对耐多药结核病患者患者的作用：患者通过了解住院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备；减少对耐多药结核病的恐惧；提高患者的自身管理意识；增加同医护人员的沟通，提高对医生、护士的信任感；可以确定预计出院时间；可以事前推测入院费用。3．3组成设计小组，制定周密的实施计划将有决策权的人吸入设计组则更有利于工作开展。此小组的领导必须是医生，如果无医生协助不可能制定出有效的CNP。因此，护理管理者可能够对患者进行科学地治疗、可以取得重要的临床资料等理由来说服医生协助工作。另外，对患者要具体情况具体分析，针对耐多药结核病治疗特以符合耐多药科实际情况为标准。
路径表的设计：此表在设计上应根据耐多药结核病科医疗水平，参照卫生部2012年版临床路径和现有的医疗护理常规、标准来制定适合耐多药结核病患者的路径表，便于临床护士的操作。在护理实践工作的基础上，通过广泛查阅资料，归纳护理实践经验，运用护理程序评估、设计、计划并分析和运用收集的资料制定出适合耐多药科特点的护理路径，制定出了护理版和患者版的临床护理路径表。
CNP实用性：临床护理路径作为护理管理的新模式，容入了成效管理概念，将尽早康复和尽可能少的医疗费用列为为患者实施最佳治疗和护理的一个重要内容［13］。在护理方面以患者为中心的护理模式，不仅应注意护理程序的应用，亦应注意护理效果。因此护理管理者必须加强成本管理意识，合理使用护理资源，减少护理资源浪费与不足共同存在的现象。
CNP对医生的影响：临床护理路径作为一种护理模式，可使医生减少不必要的医疗处置，避免医疗资源的浪费，减少病患住院时因医护人员处理程序不同而产生的各种变异情况［14］。
CNP对患者的好处：临床护理路径可降低患者的医疗费用，每个耐多药结核病患者全程治疗费用约3万元［15］；可缩短其住院天数，耐多药结核病患者疗程需至少24个月。在标准的治疗程序实施过程中，可帮助患者加强健康教育、对耐多药结核病的了解，增强战胜疾病能力，使患者及其家属主动参与治疗，并促使患者满意率上升。
提高了健康教育效果：临床护理路径具有科学性、实用性，它根据耐多药结核病患者疾病的不同阶段存在的问题制定好的计划，它强调时间性、涉及的方法强调有效性、关注实践性，护理人员按照已制定的路径有条不紊、有的放矢的开展健康教育［16］；同时具有严格的时间框架为指导，连续不断进行教育；护理人员针对不同年龄、不同性格的患者，采取多种多样的方式，如口头讲解、图文宣传、视听材料播放、示范训练、康复患者现身说教等，形式灵活多变，不仅开展个人宣教，还有小组宣教、病友座谈会，明显提高了健康教育效果。
提高护理质量：应用CNP能减少治疗与护理环节，减少随意性，促进护理人员的主动性。在整个临床护理路径实践中护士承担了管理、设计、协调患者参与沟通与宣教，促进临床护理路径实施、评价、修正并进行变异观察，提高护理工作效率。总之，CNP作为护理管理的新模式，通过制订和实施CNP，使医护人员达成共识，规范了诊疗和护理行为，充分满足患者知情权，使耐多药结核病患者明确每天治疗护理内容和进程。提高积极性，主动配合治疗与护理。促进耐多药结核病患者早日康复，从而缩短了住院日，降低了住院费用，同时能够提高医疗、护理质量和患者的满意度。因此，在提倡“优质、高效、低能”市场竞争激烈的今天，CNP用于耐多药结核病治疗护理管理中有其重要的现实意义，对未来发展有了更加乐观的展望。
本文作者：杨金凤 冯新华 单位：吉林省长春市传染病医院