单径路鼻内镜手术治疗真菌球型鼻窦炎
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文章编号：1003-1383(2008)02-0724-01中图分
类号：R 765.4文献标识码：B
真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见疾病，近年发病率有上升趋势。其中真菌球型最多见，我科2006年1月至2007年10月经鼻内镜手术治疗真菌球型鼻窦炎30例，报道如下。
临床资料
1.一般资料 患者30例，其中男10例，女20例，年龄19～63岁，平均年龄41.9岁，病程20天至4年。主要症状：鼻塞、流涕23例，涕中带血3例，涕有异味7例，头痛17例，鼻胀痛2例，面部疼痛、不适5例。合并糖尿病2例、扩张型心肌病1例。前鼻镜检查：中鼻道有干酪样分泌物23例，鼻腔外侧壁向内膨隆3例，钩突肥大息肉样变8例，鼻中隔偏曲5例。30例患者行鼻窦冠状位CT检查，显示鼻腔、鼻窦内不同密度软组织影，其中可见密度增高斑片状或团块状钙化灶。1例双侧上颌窦发病，余均为单侧发病。23例局限于上颌窦，其中5例上颌窦内壁有骨质吸收破坏，累及筛窦6例，1例局限于筛窦。术后病理诊断证实为真菌感染。
2.治疗方法 30例均在鼻腔表面麻醉加局部麻醉下，行鼻内镜下手术。术中矫正鼻中隔偏曲，上颌窦病变切除钩突开放上颌窦口，筛窦病变开放前后筛房，吸尽窦腔内分泌物，取出窦腔内灰黑、灰黄干酪样物，术毕鼻腔填塞凡士林纱条。术后24小时取出填塞物，全身应用抗生素两周，鼻腔局部喷糖皮质激素。术后5天清理鼻腔内伪膜。出院后定期门诊复查，第1个月，每周复查一次，第2～3个月，每半月复查一次，后每月复查一次。
3.疗效判断标准 ①治愈：临床症状消失，窦腔黏膜上皮化，窦口开放好，无干酪样分泌物；②好转：临床症状改善，窦腔内有黏膜水肿、肉芽形成，有脓性分泌物或真菌团块；③无效：临床症状无改善，息肉复发，窦口阻塞，黏膜水肿息肉样改变，并见干酪样物。
4.治疗结果 全部病例随访半年以上，治愈27例，好转3例，治愈率90%，未出现术中并发症，术后中鼻甲与鼻腔外侧壁、下鼻甲与鼻中隔粘连5例，随访中予分离。
讨论
真菌是一种条件致病菌，广泛存在于空气、土壤、霉变物中，通过呼吸进入鼻腔、鼻窦，可作为正常菌群而长期存在。传统观点认为，真菌在长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗使机体免疫力下降情况下致病，此外，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降而致病。本组患者除2例合并有糖尿病，余患者免疫功能正常。其致病可能是鼻窦黏膜上皮纤毛功能低下、解剖异常等阻碍鼻腔鼻窦的通气和引流导致窦内微环境改变，如潮湿、低氧或pH值的改变等导致真菌繁殖［1］。老年和青年均可发病，其中女性发病率高，本组病例女性占66.7%，与李源的统计基本一致［2］。
真菌球型鼻窦炎多为单侧发病，因上颌窦的解剖特点，窦口位置高，不易引流，窦口周围易阻塞，故本病好发于上颌窦，本组30例中29例有上颌窦病变。临床上对表现为单侧鼻塞、流脓涕、涕中带血或有灰黄、灰黑颗粒状物、有异味、面部疼痛者，应考虑到真菌球型鼻窦炎的可能。鼻窦CT扫描为重要检查手段，可反映出病变部位、范围、骨质破坏情况，钙化斑最具诊断特异性［3］。
真菌球型鼻窦炎以手术治疗为主，传统手术经鼻外进路行鼻窦开放清除真菌块，随着鼻内镜手术的发展，现已经完全取代传统手术，本组病例全部在单一鼻内镜径路下完成。筛窦内病灶一般易清理，因上颌窦口位置高，内镜视野有局限，上颌窦内下方暴露不清，一般需扩大上颌窦开口，尽可能向前下和后下扩大开口，在不同视野内镜下配合不同角度的组织钳、吸引器，彻底清除窦内真菌块。我们的经验是，术中清理完大部分真菌块后，予生理盐水反复冲洗术腔，冲洗时应有一定的速度和力量，利用水流的作用使隐蔽的真菌块松动而便于清理。值得注意的是，冲洗前应提醒患者，以防误吸，冲洗时术者和助手默契配合，及时吸出冲洗液。实践证明，此方法能有效缩短手术时间，清理出角落的真菌块，且未出现误吸。术后综合治疗是保证手术成功的关键，定期鼻腔清理，清除囊泡，分隔粘连，鼻腔、鼻窦冲洗，及
时开大阻塞的窦口。
参考文献
［1］Romett JL，Newman RK.Aspergillosis of the nose and paranasal sinuses［J］.Laryngocope,1982,92:764-766.
［2］韩德明.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：中华医学电子音像出版社，2007，76-77.
［3］韩德明.鼻内镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001，80-81.
(收稿日期：2008-09-11 修回日期：2008-11-20）