儿童肥胖的评价方法
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【文献标识码】 A
【中图分类号】 R 151.1 R 179
【文章编号】 1000-9817(2008)10-0966-03
【关键词】 肥胖症；评价研究；儿童
由于各国定义儿童肥胖的标准和方法不同［1-5］，目前还没有一个世界各国共同接受的儿童肥胖标准筛检方法，所以儿童肥胖发生频率量化方法不同，各国之间的肥胖检出率也难以比较。在儿童肥胖率比较低的年代，儿童肥胖筛检标准不统一的问题还不明显，但在目前世界各国儿童肥胖检出率迅速上升的情况下，这个问题已明显突出。解决儿童肥胖的首要问题是确定使用什么定义和标准将肥胖的儿童筛检出来。儿童肥胖筛检方法问题远比想象的要复杂，现就此问题综述如下。
1 体脂肪的测定
理想的肥胖筛检方法应该能够直接反映体脂肪量或者与体脂肪有很好的相关。体脂量用体脂百分数表示，即体脂肪量占体重的百分比。常用测量体脂的方法有多种。
1.1 水下称重法 利用阿基米德定理，用体重除以身体排开的水的体积，得到体密度，再用肺残气量校正，根据公式计算体脂百分数。国内有用此法进行测定的，但方法复杂［6］。
1.2 生物电阻抗法 瘦体重中存在大量离子，导电性比脂肪组织强（电阻小）。通电时，身体的电阻与瘦体重呈负相关。得到瘦体重后将体重减去瘦体重即是体脂肪量。身体阻抗测定非常简单、快速、安全，测量仪器体积小，携带方便，所以在流行病学研究中具有潜在的应用价值，但应重视这种方法的重复性和准确性研究。
1.3 双能X线吸收法 利用K缘滤过板或开关切换，由X线射线源得到高低2种不同能量的射线束，扫描机体，两个探测器测定射线被机体吸收后的衰减值，利用不同组织对射线吸收量的不同，确定骨骼、肌肉、脂肪组织的含量。目前临床普遍应用在骨质疏松检查，可以直接测得骨密度数据用以校正瘦体重。该方法测量精确，但X线射线仪和扫描仪价格昂贵，还要配备相应的软件系统评价身体组成。
1.4 人体测量方法 这是流行病学人群现场调查测量体脂最基本的方法，包括测量皮下脂肪厚度、身体围度（腰围、臀围、上臂围等）以及计算各种以身高、体重为基础的身体指数。测量皮下脂肪厚度是对身体脂肪的直接测定，其他人体测量肥胖的指标都是对体脂肪量的间接估计。
1.4.1 皮下脂肪厚度 皮下脂肪量占全身体脂肪的1/2，一般认为皮脂厚度指标对脂肪的代表性好。测量皮下脂肪厚度有2种方法，一种是使用超声波，利用皮下脂肪和肌肉组织密度不同，对超声波反射不同来测定皮下脂肪厚度；另一种是在人体一定部位，如肩胛下角、肱三头肌外侧，用手指捏起皮下脂肪形成皮褶，利用特制的卡钳测量皮褶的厚度。超声波方法测定皮下脂肪厚度结果准确，但也有不适宜人群现场使用的问题。卡钳法简单，适合人群测量，但有测量误差大、数据重现性不好的问题，所以皮下脂肪厚度测量往往不单独使用，一般是与其他肥胖筛检方法结合使用。
1.4.2 上臂围、大腿围 在婴幼儿阶段变化大，测量值与皮下脂肪密切相关，是评价婴幼儿营养的常用指标。但大年龄儿童上臂围、大腿围受个体运动锻炼的影响，就不仅仅是评价营养、肥胖的指标了。
1.4.3 腰围、臀围 用于成人身体脂肪分布研究是非常有用的指标，尤其是腰围，可以反映肥胖程度和脂肪分布，还与人群发病率、死亡率有关［7-8］。人体脂肪分布型与代谢综合征的关系密切，中心性肥胖者容易患高血脂、糖尿病等。Bosy-Westphal等［9］用人体测量指标和代谢异常指标进行相关分析发现，腰围和腰围/臀围比值能很好地预报肥胖相关的代谢异常情况。Shen等［10］比较腰围和体脂百分数与代谢综合征的关系，结果显示，腰围与代谢综合征的关系比体脂百分数更高。所以临床上腰围/臀围比值是诊断参考指标。但在儿童人群，腰围、臀围测量往往也不单独用来评价体脂肪和筛检肥胖。
1.4.4 身高、体重 人群现场工作中最基本、可行的评价体脂、筛检肥胖的方法是测量身高和体重，间接推算体脂量。身高和体重测定方法简单、花费少、准确。对于2岁以前的婴幼儿只要体重1项指标即可进行筛检；大于2岁的儿童青少年以及成人，要考虑身高对体重的影响。身高和体重指标可以组合成多个身体指数，如身高体重指数（=体重g/身高cm）、体质量指数（body mass index 或quetelet index，BMI=体重kg/身高m2）、劳雷尔指数［Rohrer index，（体重kg/身高cm3）×107］。用于测量体脂、筛检肥胖的身体指数，要求指数值的变化最大程度与体重变化一致，同时受身高影响最小。比较而言，符合这个要求的身体指数是BMI［11］。
2 儿童肥胖评价
评价儿童肥胖的方法远比评价成人肥胖复杂。体脂肪是正常的人体成分，在儿童生长发育过程中是逐年增长的,每年增长的速度不同，而且增长受外界环境因素影响。既然肥胖的定义是：“过多脂肪积聚在机体到了影响健康的程度这样一种状态”［12］，那么肥胖对健康的影响程度是可以通过发病率、死亡率来评价的。成人超重、肥胖BMI切点值就是通过参考人群的发病率、死亡率以及人寿保险资料确定的，但这些资料在儿童人群是不可能获得的。
儿童期的死亡率很少与肥胖有关，肥胖儿童人群中与肥胖相关的血压、血脂等指标的异常程度大都达不到需要临床处理的病态标准。肥胖对儿童最大的危险是远期的后果，即儿童肥胖个体持续到成年肥胖，然后出现一系列相关症状。但是儿童少年肥胖的远期后果研究不多，与成年期超额死亡率的关系尚不清楚，目前还无法作为儿童肥胖定义的根据。所以儿童超重、肥胖标准的制定不是根据“事实”，而是根据统计学原理。也就是选择有代表性的儿童人群，按年龄、性别分组，测定指标，选择一定的百分位数作为肥胖的切点值。这个被选择的百分位数必须假定超过这个切点的儿童是肥胖的，还要假定这个切点选出肥胖儿童的效力在各年龄性别组都是相同的（在正常儿童少年生长发育过程中，这个假定可能是有问题的）。
2.1 身高标准体重 在儿童肥胖还未成为公共卫生问题的年代，对儿童肥胖评估包括在儿童营养状况评价中。使用的方法是根据WHO推荐的身高标准体重表［13］。对低年龄儿童（青春期发育前）不分年龄性别，一律在同等身高下比较体重的大小，这样就消除了年龄、性别、发育水平、遗传、种族的影响，评价儿童营养水平准确客观，以身高标准体重的P50作为标准体重（100%），儿童体重大于其身高标准体重110%为超重，大于120%为肥胖。
我国教育部、卫生部、国家体委在1985年“中国学生体质与健康研究”结束后，利用资料对男7～14岁、女7～12岁处于青春发育高峰期前的儿童建立了身高标准体重表，以身高标准体重的P80作为标准体重（100%），以求接近WHO标准的数值，110%、120%为超重、肥胖界值点［14］。这个标准因为参考样本的年龄有的已进入青春期，发育的性别差异是难以避免的，所以并不完善。但是，在当时国际上缺乏可供大年龄儿童使用的身高标准体重表。2000年度的“中国学生体质与健康调查”结束后，为了提供青春期儿童少年健康评价标准，制定了青春期前和早、中、晚期3个身高标准体重表，具体是：(1)青春期前和早期身高标准体重表，用于男7～14岁、女7～12岁，身高范围107～172 cm。(2)青春期中期身高标准体重表包括3张表：表Ⅰ用于男15岁、女13岁，身高范围137～176 cm；表Ⅱ用于男16岁、女14岁，身高范围143～178 cm；表Ⅲ用于男17岁、女15岁，身高范围143～180 cm。(3)青春期晚期身高标准体重表，用于男18～22岁、女16～22岁，身高范围145～179 cm。 在江苏省，这3个身高标准体重表被原省教委和卫生厅定为中小学校学生体检评价超重、肥胖的标准。
2.2 BMI 1991年，美国Must等［15］利用第1次国民健康和营养调查研究资料，首次提供了美国人群6～74岁的BMI P85和P95数据。此后，使用BMI方法评价儿童青少年营养状况越来越普遍，有多位研究者做了儿童的BMI百分位数曲线［16-20］。目前，国际上有影响力的儿童BMI生长发育标准有3个，这3个标准的制定方法和思路影响着世界各国儿童肥胖BMI标准的制定。
2.2.1 美国卫生统计中心美国疾病控制中心儿童BMI生长发育曲线图 1970年以来，美国儿童生长发育曲线图标准制定主要使用美国卫生统计中心(the national center for health statistics，NCHS)的调查数据，内容包括各种儿童少年生长发育指标的正常值标准。2000年，美国疾病预防和控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）对1977年儿童生长发育生长发育曲线图［21］作了修订，数据来自美国全国健康和营养调查（the national health and nutrition examination surveys，NHANES）资料，这次修订首次包括了各年龄性别组BMI百分位数，以P85和P95为超重、肥胖的界值。这个BMI标准主要目的是供临床评价、监测儿童生长发育状况使用，至于筛检儿童超重和肥胖，还在其次。美国妇幼卫生部专家委员会推荐使用［22］。
2.2.2 NCHS/WHO儿童BMI标准 1991年Must等［15］利用NCHS 的美国第1次全国健康营养调查样本数据，制定了6～19岁儿童少年每个性别年龄组的BMI百分位数标准。这个标准是特意为筛检儿童超重和肥胖而非为临床评价制定的。因为当时缺乏国际广泛接受的定义青少年肥胖的BMI参考值，所以在1995年，WHO专家委员会推荐各国使用Must的标准［23］。
2004年，WHO进行婴幼儿“多中心生长发育标准研究” （multicentre growth reference study ，MGRS），用横断面调查和追踪调查结合的方法，对来自巴西、加纳、印度、挪威、阿曼、美国6个国家的约8 500名从出生～5岁的婴幼儿（要求健康、母乳喂养）进行生长发育研究。所得数据资料除了分析婴幼儿的形态发育、动作发育和社会经济特征等方面外，也常规性地统计了从出生～5岁婴幼儿的BMI生长曲线图，并于2006年4月公布。这个标准图是一个常规性统计的结果，并不是为了说明肥胖［24］。
2006年1月，UNU(the united nations university)、WHO、美国CDC等机构共同举行专家组会议，建议使用现有的资料研制国际性的学龄儿童生长发育标准。WHO将1977年NCHS的 5～19岁生长发育标准的数据，与2004年MGRS调查中年龄在18个月～71个月的样本数据合并，形成新的5～19岁儿童少年生长发育曲线标准（2007年），各年龄性别组的BMI生长发育曲线标准是其中之一［25］。
2.2.3 IOTF的儿童BMI标准 1994年，为应对世界范围的肥胖流行，WHO成立了国际肥胖工作组(international obesity task force，IOTF)。为解决全球儿童肥胖检出率比较问题，1997年IOTF在都柏林召开了儿童肥胖研讨会，确定使用BMI方法评价儿童肥胖［26］。 2000年，国际肥胖工作组的Cole等推出了儿童肥胖BMI标准。与上面2个标准不同的是，这个标准的百分位数选择是18岁成人BMI等于25和30 kg/m2时的百分位数，而不是P85和P95，儿童BMI标准值与成人超重和肥胖值是连接的。资料来源于6个国家和地区（美、英、巴西、香港、荷兰、新加坡），先分别确定各国家和地区相应的BMI等于25和30 kg/m2的百分位数，然后再组合。这个标准不用于临床诊断，也不代替各国自己的BMI标准，而是为研究人员提供一个共同的尺度，使各国统计的检出率能够比较。这个标准的优点是客观（因为百分位数根据成人肥胖参考值，而成人肥胖参考值是根据人群发病率、死亡率确定的），也比其他2个标准国际化（因为数据来自6个国家地区）。
以上3个BMI标准的超重、肥胖切点值都来自统计学定义并且掺夹着主观假设［27-28］。例如，使用年龄性别组P95作为肥胖界值，等于假定人群年龄性别组中正好5％的儿童是肥胖的。Cole的方法虽然没有事先选择固定的百分位数，实际上是作了类似的假定，即肥胖儿童的比例在参考人群每个年龄性别组都是固定的。
2003年，中国肥胖问题工作组利用2000年全国学生体质健康调研数据，建立了我国儿童少年超重肥胖筛查BMI标准［29-30］，适用年龄7～18 岁，18岁男女超重、肥胖BMI界值点确定为24 和28 kg/m2。
3 BMI评价儿童肥胖存在的问题
对大年龄儿童，尤其是进入青春期的儿童，BMI随年龄的增长而上升，基本成线性关系，所以使用BMI方法筛查超重和肥胖渐成趋势。但是任何方法都有局限性，客观地认识这些问题有助于方法的正确使用。使用BMI方法评价儿童肥胖存在的问题大致有以下几点。
3.1 BMI的种族差异影响大 儿童人群与成人一样存在种族差异。
3.2 儿童BMI随年龄变化 有研究显示，婴儿1个月时BMI可低至13.9 kg/m2，1岁增加到17.7 kg/m2, 以后下降，6岁降到15.5 kg/m2，以后又增加，16岁增加到19.9 kg/m2［31］。在非线性增长年龄段(一般在6岁以前)，不同年龄组的BMI标准高低不可比。
3.3 BMI与身高有相关 因为儿童BMI与身高有弱相关（r≈0.3）［11］。对于高个子儿童，BMI容易低估肥胖；对于矮个子和瘦体重大的个体（运动员），BMI容易高估肥胖。
3.4 评价肥胖程度时，BMI方法有局限 肥胖程度决定对儿童健康的影响程度，研究中必需考虑。成人肥胖的程度可以用BMI值的大小来表示，儿童肥胖的程度只有在同一性别年龄组中可以用BMI的大小来表示。这一点限制了BMI标准的应用。
另外，BMI对儿童体脂肪的代表性还在验证阶段，BMI与儿童体脂肪的关系还受到多种因素影响（如性别、性发育程度、脂肪分布型等）［32］。因此，在研究和临床实践工作中，要考虑这些方面对结果的影响。
必须指出，儿童BMI超重、肥胖标准是筛检工具，不是诊断工具，定为肥胖的儿童并不意味着一定存在健康问题，或者将来就一定具有与体重有关的健康问题。因为切点值是根据统计学原理人为确定的。
4 小结
儿童肥胖评价是一个复杂的生物学问题，目前使用的任何一种方法都不可能满足评价中的所有要求。身高标准体重法用于小年龄儿童比较合适是得到共识的；各国使用本国的儿童BMI标准符合临床实践要求；国际BMI标准满足了各国儿童肥胖率比较的需要；各种评价方法各有长处和局限性，都需要在使用中注意和逐步完善。
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(收稿日期：2008-04-27；修回日期：2008-06-12)