补充雌激素,要承担多少患乳腺癌风险

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生活实例

徐女士今年50岁，最近，月经停止，并逐渐出现了潮热、盗汗等更年期症状。于是，她去妇产科医院就诊。医生建议她接受激素替代治疗，并列举了许多补充雌激素的好处。但她清楚地记得，雌激素与子宫内膜癌、乳腺癌的发生有关。

回到家，她立即给某肿瘤医院乳腺科的医生朋友打了电话。这位医生告诉她：补充外源性雌激素可以改善更年期症状，但由此导致的雌激素水平升高的确会增加乳腺癌的发病风险。这让她不知所措，这雌激素到底是补，还是不补?如果补，是否意味一定会患乳腺癌，风险有多大?

事实上，许多人到中年的女性都曾被“补还是不补雌激素”的问题所困扰。这里，我刊特别邀请浙江大学医学院附属妇产科医院石一复教授、复旦大学附属肿瘤医院沈坤炜教授来回答这些问题。

大众医学：通过补充雌激素来预防更年期症状已历经好多年，其间风风雨雨，引起很多争论。请问，目前缓解更年期综合征的最好办法仍然是激素替代治疗吗?

石一复：迄今为止，针对女性更年期或绝经期症状，主要依靠激素替代治疗，尚无其他好的替代方法。

1932年，医学家首次提出补充雌激素可预防更年期症状的概念。然后，雌激素治疗实施70余年，颇具传奇色彩，先后于1946年、1995年、1998年和2002年经历四次“风波”，众说纷纭，引起人们对激素替代治疗的困惑和恐慌，造成很大的损失和负面影响。此后，世界各地的妇产科学、老年病学和内分泌学专家等，以及各国的权威性学术机构、团体纷纷作出反应，对激素替代治疗的利弊进行冷静思考和重新审视，并分别发表近乎一致的评论，使激素替代治疗又进入“复兴”时代。中华妇产科学会绝经学组、内分泌学组等《激素替代应用指南》中明确指出：激素替代治疗是针对绝经相关健康问题的必要措施，是治疗相关症状，如心血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等的首要适应证。同时，激素替代治疗是预防绝经后骨质疏松的有效方法。

大众医学：有很多报道称，激素替代治疗会增加女性患乳腺癌的风险，您怎样看待这个问题?

石一复：连续使用激素替代治疗小于5年，并不增加患乳腺癌的风险。

人们对激素替代治疗最大的担心和恐惧是，会不会增加患子宫内膜癌和乳腺癌的风险问题，有关子宫内膜癌在加用孕激素后不再增加患子宫内膜癌风险的说法，使一度受冷落的激素替代治疗又风行起来。然而，乳腺癌的问题始终倍受关注。其实，更年期女性应该理性看待这个问题，不应抓住一点，捕风捉影，这不是科学的态度。下面的一些数字可以说明问题。

1、统计数字充分证实，使用激素替代治疗5年，乳腺癌的危险性并不增加。1997年21个国家针对52 705名妇女，进行了51项研究。结果发现，使用激素替代治疗不超过5年者，诊断乳腺癌的危险性为1.023，未使用激素替代治疗者诊断乳腺癌危险性为1.028。Seller对41837名55～69岁妇女前瞻性随访8年，有乳腺癌家族史者使用激素替代治疗与不使用者乳腺癌发病率相似，使用激素替代治疗者的死亡率还明显低于未使用者。2002年，第4次风波中单用激素替代治疗7年，结果显示，乳腺癌风险并不增加。

2、从乳腺癌的各种危险因素来看，影响乳腺癌的因素众多，而激素替代治疗期在5年内均属安全。

大众医学：大多数妇产科专家主张，更年期女性应该接受激素替代治疗。您作为一名乳腺癌专家，对此有何看法?

沈坤炜：不赞成绝经期女性长期(指超过5年)接受激素替代治疗。

雌激素主要包括雌酮、雌二醇及雌三醇。动物试验已证实，雌酮、雌二醇可促进乳腺肿瘤的发生。许多流行病学分析发现，一些与人体内雌激素水平有关的生理情况与乳腺癌的发病有着千丝万缕的关系：①初潮年龄较早、绝经年龄较晚的女性乳腺癌发病的可能较大；②绝经后肥胖女性雌激素水平较高，其乳腺癌的发病危险也较高；③绝经前女性卵巢切除可降低女性的乳腺癌发病率；④绝经后女性服用抗体内雌激素的药物，被证实具有预防乳腺癌的作用。国外的一项包括2428名绝经女性的9个前瞻性研究的联合分析发现，乳腺癌的发病危险随着体内雌激素水平的升高而上升。英国对1084110名绝经后女性使用外源性雌激素的研究结果进行分析，也发现长期补充雌激素的女性患乳腺癌的人数是未用雌激素者的1.5～2倍。

以上事实都表明，女性体内雌激素水平的升高与乳腺癌的发生有着紧密的联系，长期补充雌激素，一般指超过5年，会导致乳腺癌的发病率有所提高，所以，不赞成绝经期女性长期接受激素替代治疗。

大众医学：已经接受激素替代治疗的女性，是否一定会患乳腺癌?其风险到底有多大呢?

沈坤炜：接受激素替代治疗的女性，绝大多数不会患乳腺癌。

接受激素替代治疗的女性，绝大多数不会患乳腺癌，只有少数女性会患乳腺癌。研究表明，乳腺癌发病的危险性主要与使用雌激素的时间长短、停药至今的时间，以及是否同时补充孕激素有关。

研究显示，补充雌激素不超过5年的女性发生乳腺癌的可能与未用雌激素者相似，但使用雌激素超过5年会使乳腺癌发病率升高约0.5倍。随着雌激素使用时间的延长，乳腺癌发病的危险性将越来越高。

值得一提的是，许多女性在补充雌激素的同时使用了孕激素，说是可减少或消除与雌激素相关肿瘤(如子宫内膜癌)的发病风险。但有研究表明，绝经后女性同时补充雌激素和孕激素与单用雌激素相比，乳腺癌的发病风险明显升高。据统计分析，1000名正常女性中，用雌激素10年，有6人发生乳腺癌；而联合使用雌激素和孕激素10年，则发生乳腺癌多达19人。

大众医学：哪些绝经期女性可以接受激素替代治疗?如何补充雌激素，才能避免患乳腺癌的风险?

石一复：激素替代治疗应在医生指导下使用，切勿擅自服用。

一般地说，激素替代治疗前应进行评估，评估内容包括病史询问、体格检查、妇科检查、检查等。其中，子宫内膜厚度为必查项目。检查完后，医生会权衡利弊，根据年龄、卵巢功能衰退情况判断是否可以使用。如果可以使用，医生还会根据该妇女的具体情况，制定个体化的用药方案，子宫存在者还会加用孕激素10～14天。

在临床上，医生针对激素替代治疗列出了三大适应证、八个禁忌证和七条慎用要领。更年期或绝经妇女应该了解，做到心中有数。因广大妇女并非医务工作人员，不清楚如何区分是适应、禁忌，还是慎用，所以，有更年期或绝经期症状者应向医生咨询。

大众医学：已接受激素替代治疗的女性，有什么好办法可以预防和及早发现乳腺癌呢?

沈坤炜：已经接受激素替代治疗的女性，应定期到医院检查。

已经接受激素替代治疗的女性，预防乳腺癌的基本措施主要有：使用雌激素不超过5年，在医生指导下谨慎地联合使用雌激素和孕激素，避免体重超重，限制饮酒量，多吃蔬菜水果，使用橄榄油或其他富含单不饱和脂肪的油类等。定期到医院检查，推荐每年一次体检、双B超及乳腺钼靶X线片检查。一旦出现肿块、溢液或其他症状，应及时到医院就诊，尽早发现乳腺癌。

需要强调的是，女性使用含雌激素的保健品后，体内雌激素水平升高，也会增加患乳腺癌的可能性，因此，女性应慎用含雌激素的保健品。

关于雌激素、植物雌激素和“天然植物雌激素”

雌激素　雌激素是一种女性激素，主要由卵巢分泌，少量由肝、肾上腺皮质及脂肪组织等分泌。雌激素可促进女性第二性征发育，同时具有调节人体水盐、血脂及骨代谢的作用。

植物雌激素　植物雌激素主要是指大豆(黄豆)中含有的异黄酮。其实，异黄酮是一种“选择性雌激素受体调节剂”，而并非纯的雌激素。它的作用取决于局部组织的浓度和激素受体水平，作用力不及目前国内外常用的雌激素制剂，受体结合力也很弱，不到常用雌二醇的1％，其活性约为人体自身产生雌激素的1％～0.1％。

目前，国内外尚无植物雌激素的药品，所有植物雌激素制品均按保健品销售和推广。市场上有将大豆异黄酮加多味中草药制成丸(片)的保健品，但仅起调理作用，很少能起到雌激素的作用。若要起作用，必须大量服用，但大量使用会不会对子宫内膜、乳腺带来负面作用，目前尚不知。当然，也不可否定在某些人身上的“心理暗示”。总之，目前还没有任何一种可真正替代雌激素的药物。

天然植物雌激素　“天然植物雌激素”含义较广，一般指不用西药的雌激素。但目前国内外常用的戊酸雌二醇(商品名“补佳乐”)，也是从植物中提取的，它的作用明显大于大豆中的植物雌激素。