肿瘤患者深静脉穿刺置管的围手术期护理

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文章编号：1009-5519（2007）08-1228-02 中图分类号：R47 文献标识码：B

我院自2004年以来对肿瘤患者采用深静脉穿刺，手术过程平稳，效果良好。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1．1 资料：本组316例，其中男197例，女121例，年龄31～79岁，平均５２岁。手术种类食道癌81例,肺癌56例, 胃癌54例,肠癌48例,妇科恶性肿瘤43例,脑部肿瘤34例,其中由于外周静脉穿刺困难33例。316例中有6例因颈内静脉穿刺困难而改行锁骨下静脉穿刺，其余皆为右侧颈内静脉穿刺。

1．2 方法

1．2．1 颈内静脉穿刺：皆为右侧，中间径路穿刺法273例，后侧径路穿刺法43例。患者入室后取去枕平卧，头后仰并转向对侧，头低位15-30度。常规皮肤消毒铺巾，穿刺局部用1%普鲁卡因或0.5%利多卡因局麻。中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点与皮肤呈30度角进针，进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针尖对准，指向骶尾外侧，针轴与额平面呈45-60度角穿刺；后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，针头指向骶尾，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺。经颈内静脉穿刺成功后，置入导引钢丝退出穿刺针，扩皮，随之置入中心导管，置管深度10～12 cm，退出钢丝，固定导管，确认输液系统无气泡后与之牢固连接，并用一次性消毒可透气胶膜将导管固定在皮肤上。

1．2．2 锁骨下静脉穿刺：一般在颈内静脉穿刺失败后改用。右侧，在前者的基础上肩下稍垫高，进针点在锁骨中、内1/3段交界处下方1 cm，与额面平行，对准胸骨柄上切迹进针，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴锁骨后，进针深度一般为3～5 cm，抽到回血后旋转针头斜面朝向尾侧，以利导管顺利通过头臂干进入上腔静脉，其他操作步骤与颈内静脉穿刺插管相同[1]。

2 结果

一次穿刺成功141例，反复穿刺成功175例，其中8例因颈内静脉穿刺失败后改行锁骨下静脉穿刺成功。经手术后观察均未发生气胸、血胸、静脉血栓和气栓等并发症。但有5例术后3～7天发生导管阻塞，2例术后第七天出现穿刺点红肿，有压痛，并有少许炎性分泌物，但患者无发热，经拔除导管，每天碘酒、酒精消毒并更换敷料，同时口服抗生素3天后痊愈。

3 讨论

3．1 深静脉穿刺置管在肿瘤手术患者主要应用于：（1）各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他重危情况如心肺功能不全患者的手术；（2）各类复杂的恶性肿瘤手术，术中需要监测中心静脉压、大量输血补液以及中心静脉给药；（3）需要插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管；（4）术后需化学治疗和静脉高营养治疗；（5）紧急经静脉抽吸空气及急诊血液透析。

3．2 术前护理：术前1天手术室护士到病房访视患者,并阅读病历,详细了解患者病情，同时了解患者本次手术是否需要行深静脉穿刺，再向患者详细介绍术前注意事项、手术大致过程、步骤、方法及术中术后可能发生的情况,了解患者是否同意行深静脉穿刺同时做好相应的心理疏导和护理评估,包括穿刺局部皮肤的评估以及病史、心理方面和知识方面的评估,了解局部皮肤是否有感染、瘢痕，是否对普鲁卡因等药物过敏史、是否有不适宜做穿刺的疾病如血液病，患者对深静脉置管知识的了解程度、以及患者的焦虑程度等，然后根据护理评估情况向患者提供相关护理措施和知识指导。手术当日巡回护士提前30分钟 进入手术间，准备好消毒包和一次性中心静脉穿刺包以及1%普鲁卡因或2%利多卡因和生理盐水。患者入室后做好患者的心理护理，消除紧张恐惧情绪。在安置好患者中心静脉穿刺后，由于患者处于头低脚高并且头过度偏向一侧，患者将感到不适，应及时安慰患者并叮嘱患者保持安静状态，在穿刺过程中避免深呼吸和咳嗽，同时协助麻醉医师严密监测患者血压、心率和心电图的变化，以便置管过深引起心律失常时及时提醒麻醉医师。在导管固定后将输液系统与中心静脉导管连接紧密。穿刺完毕后,穿刺包应按医疗污物进行规范处理。

3．3 术中护理：手术过程中要严密观察穿刺点有无出血、肿胀、皮下气肿等并发症，清醒患者应做好心理护理,同时注意是否有呼吸急促、呼吸困难和面唇紫以及心率失常等症状、体征，如有发生应及时提醒麻醉医师,了解原因并进行相应处理。

3．4 术后护理：（1）做好生命体征和穿刺局部皮肤的观察，注意有无高热以及穿刺局部有无渗血、渗液、硬结、疼痛等感染征象以及血肿等出血征象。（2）每1～2天用碘酒、酒精消毒穿刺点1次并更换敷料，同时用一次性透气胶膜或胶布密封。注意观察局部有无炎症反应和疼痛，患者有无不明原因的发热。一旦发生应拔除导管并作相应处理。（3）保持管腔通畅，定期以1 000 U/ml肝素盐水冲洗，如发现有血凝块阻塞导管，切勿硬性冲洗而应立即将尿激酶10 000 U/2 ml注入导管中，2～3分钟后回抽可将血凝块吸出。（4）妥善固定，教会患者如何固定好，防止牵拉不慎脱出。（5）每天更换输液导管和三通接头，如有血液回流时也应更换输液系统或用肝素盐水冲洗1次。注意避免管道扭曲，保证输液系统各连接点的牢靠以预防空气栓塞。（6）对于术后高营养疗法和术后化疗的患者由于长期带管，管腔阻塞的可能性大为增加，应该每次静脉治疗前用5 ml肝素盐水冲洗，治疗后再用5 ml肝素盐水（125 U/ml）封管[1]。（7）不需输液和静脉治疗时应拔除导管，拔管后注意局部消毒处理，并稍加压迫。

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