髋臼骨折的手术治疗

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[摘要]目的：探讨髋臼骨折手术治疗方法。方法：回顾2001年1月～2008年12月采用手术内固定治疗髋臼骨折15例，手术进行骨折复位，以骨盆重建钢板和AO螺钉进行固定。结果：所有患者得到随访，平均1.6年，关节功能评定按美国骨科学会制定的标准：优7例，良3例，可5例，优良率为85％。无切口及深部感染，无内固定物折断。结论：正确选择手术时机，正确分析骨折类型，选择恰当的手术入路、手术复位及内固定植入和早期功能锻炼，可取得良好的疗效。

[关键词]髋臼骨折；复位；内固定；手术治疗

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]C

[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-143-02

髋臼骨折多为高能量的严重创伤，常累及关节面，移位形式复杂、合并伤多，但髋关节解剖位置特殊，呈三维复杂关系，使髋臼骨折的诊断和治疗较为困难。对移位的髋臼骨折保守治疗无法恢复股骨头与髋臼的匹配关系，往往未能得到良好复位和良好的晚期关节功能。近10余年来随着对髋臼骨折认识的提高、内固定技术和材料的改进、以及影像学的发展，越来越多的学者主张对髋臼骨折进行手术治疗。

1　资料与方法

1.1　临床资料

本组15例，男13例，女2例，平均年龄40岁。致伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤2例，均为新鲜骨折，合并股骨头后脱位3例。中心脱位4例，合并多脏器损伤3例。入院后常规摄骨盆前后位X片、CT检查及三维重建，骨折按Letoumel分类：后壁骨折5例，后柱+后壁骨折3例，后柱骨折2例，前柱骨折2例，横行+后壁骨折3例。

1.2　治疗方法

手术前牵引3～10d。采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，取侧卧位。根据病情可选择Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路及髂股人路，复位后选择拉力螺钉、重建钢板等固定。术后负压引流48 h，术后2 d行CPM髋关节锻炼，10周后下地负重行走。

2　结果

本组15例均获得随访，平均1.6年，无手术区域感染，无下肢深静脉血栓形成。无内固定物断裂，无股骨头无菌性坏死。疗效评定按美国骨科学会制定的标准，优：无疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的75％，X线无明显骨关节炎性改变或轻度关节间隙变窄及硬化。骨折对合相差小于3 mm；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50％，X线可见关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成，骨折对合相差小于5mm；可：中度疼痛和轻度跛行，关节活动范围小于正常的50％，X线有明显的关节间隙狭窄、关节面硬化和骨赘形成；差：明显疼痛，明显跛行，髋关节僵硬，X线示明显的骨关节炎改变或髋关节畸形。按上述标准评定：优7例，良3例，可5例，总优良率为85％。

3　讨论

3.1　髋臼骨折的检查

髋臼骨折多为高能量损伤，如高空坠落等，以交通事故为最多，往往伤情复杂，合并或多发伤多。Letournel分类方法几乎包括了所有类型的髋臼骨折。对于评价髋臼的损伤程度、髋关节功能、预后及比较各种治疗方式的效果都有重要的意义。髋臼骨折的分类必须有良好的髋臼影像学，但是伤后由于疼痛、合并伤，患者常常不能配合摆，同时局部软组织肿胀、肠腔气体积聚等原因使拍片常不满意。给临床诊疗带来诸多困难。因此，CT扫描及三维重建可作为术前常规检查，CT扫描能够显示平片难以发现的骨折线和小骨折片。能够精确了解骨折线走行、关节内游离碎骨片及边缘骨折。骨折移位的程度和后壁骨块的大小。另外CT三维重建可直观展现骨盆和髋臼完整、立体的图像。还可以从各个不同的方向和角度去观察，使髋臼骨折的分类和诊断出现了一个新的飞跃。平片、CT检查，两者结合可提高诊断准确率，为手术方法和入路提供重要依据。

3.2　手术时机的选择

髋臼骨折患者病情复杂，应先积极治疗复合损伤，待生命体征稳定，身体条件许可情况下，有计划治疗髋臼骨折。髋臼骨折为关节内骨折，髋臼的负重区要达到良好复位。髋臼骨折的最佳手术时机为伤后4～7d。髋臼骨折的手术效果与手术时间存在着密切关系。伤后2～3周后，骨痂形成，骨折界面将消失，骨折呈畸形愈合。软组织挛缩和瘢痕组织形成，将使手术复位及固定难度加大。从而影响疗效。

3.3　手术适应证

除低位前柱或后柱骨折，移位小于2mm的髋臼骨折和髋臼后缘小骨折外都应积极手术治疗。

3.4　髋臼骨折手术入路选择

髋臼解剖复杂，位置深在，一个手术入路尚不能满足各类骨折的显露。髂腹股沟入路治疗累及双柱复杂髋臼骨折功能恢复快，几乎无异位骨化。应用此人路时要详细了解骨折的情况，尤其在双柱骨折和前壁合并后半横形骨折时，复位前应尽量取除关节内游离骨片。若后柱骨折严重，应附加后入路。Koche-Langenbeck入路主要用于后壁后柱、横形(主要以向后移位为主)、“T”型(主要以向后移位为主)、部分双柱骨折。

3.5　内固定的选择

骨折固定多采用重建钢板。钢板为弧形具多孔可用多枚螺钉固定，固定牢靠，预弯后可以与骨折部贴合。材质以钛合金为好，这种材质韧性好，易于塑形，与不锈钢相比。其弹性模量与骨组织更接近，抗疲劳能力强，对骨组织的愈合影响更小；其组织生物相容性更佳，降低了感染机会；术后不影响MRI和CT检查，无伪影、图像清晰；钛合金植入物可以长期留存体内不必二次手术取出。

3.6　并发症的防治

选择适当的手术入路：手术时减少对骨膜的损伤和软组织的剥离；反复冲洗手术区域，术后进行引流；术后常规服用吲哚美辛抑制异位骨化的发生；股骨头坏死。在髋臼骨折合并股骨头脱位的病例中更常见，因而必须及时复位髋关节脱位，缩短股骨头缺血时间。减少股骨头坏死的发生。总之，手术是髋臼骨折治疗的最直接方法，掌握手术适应证，术前全面计划，选择最佳入路，术中良好复位，坚强有效固定及早期功能锻炼是手术成功的保证。

专家提醒：七类患者需尽早用抗流感病毒药物

本刊讯根据国际、国内甲型HINl流感重症和死亡病例分析，天津市卫生部门有关专家提醒，符合以下情况的流感患者，在就诊时要主动向医务人员提出使用抗病毒药物的要求。

这7类流感患者是：持续高热，体温超过39℃的患者；妊娠期妇女；肥胖者，特别是青壮年肥胖者；伴有憋气、胸痛、痰中带血等呼吸道症状者；胸片有肺部炎症表现者；严重腹泻、呕吐者；有慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)或19岁以下长期服用阿司匹林者。

据了解，为了确保此类药品供应，天津市卫生部门已为包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院在内的以上医疗机构储备了抗流感病毒药物，以保证需要服药的患者能够得到及时治疗。

专家同时提醒，抗流感病毒药物不应预防性使用，不得为非流感患者开药取药。