经腹腹膜外剖宫产术的临床观察

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[摘要] 目的 探讨经腹腹膜外剖宫产术的临床效果。 方法 对经试产后改行经腹腹膜外剖宫产术的患者56例（A组）与腹腔内子宫下段剖宫产术患者51例（B组）的临床资料进行回顾性分析。 结果 A组与B组在手术开始至胎儿娩出时间、手术时间及术中出血量方面，差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者术后镇痛药使用、排气时间、白细胞计数及术后体温与B组比较，A组明显低于B组，差异有统计学意义（P

[关键词] 经腹手术；腹膜外；微创

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）30-0147-03

随着剖宫产率的大幅升高和剖宫产术的安全性也大幅提高的基础上，其手术方式亦日趋多样化，现今提倡手术规范化、人性化、微创化。近年来，优秀的妇产科医师以微创的理念经过反复思考和临床尝试，努力提高技巧，改良术式，逐渐形成了操作简便、创伤小的手术风格，即经腹腹膜外剖宫产手术[1，2]。经过临床实践和观察，收到良好的临床效果，有较高的临床推广价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月～2012年6月，在我院住院分娩的患者中选择临产后经阴道试产至活跃期、因多种原因试产失败而改行剖宫产术分娩的患者107例，其中，行经腹腹膜外剖宫产术56例（A组），腹腔内子宫下段剖宫产术51例（B组）。患者基本信息：年龄25～38岁，既往健康；均为足月妊娠、孕1产0、单胎、头位；产前查体及相关辅助检查均无异常。因经过充分试产，均已破膜，孕妇机体更容易出现某些反应，两种术式的术后情况更具可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者术前常规行腹部及备皮，放置导尿管。

1.2.2 麻醉方法 两组手术均实施联合阻滞麻醉。

1.2.3 手术方法 A组 取下腹部横行切口（耻上约1 cm，即腹壁下沟处，沿皮纹切开，长约11 cm），逐层切开腹壁，充分暴露壁层腹膜，于膀胱顶部上约2 cm处横向剪开腹膜进入腹腔，在子宫下段膀胱返折交界处下2 cm处横向剪开反折腹膜，并向两侧延伸，钝性分离腹膜切口上缘，暴露子宫下段，用Ⅰ号可吸收线将壁层腹膜上缘与子宫下段处反折腹膜切口上缘连续缝合，切口两端向两侧延长缝合，重造一个腹膜反折，等于将腹膜反折提升，把腹腔与子宫下段处的术野隔离，子宫切口术野两侧分别填塞一块湿盐水纱布保护，进一步防止羊水和血液进入腹腔，切开子宫下段处肌层，长约2 cm，破膜后洗净羊水，横向撕开子宫切口，长约11 cm，托起胎头，娩出胎儿，胎盘剥离后取出，清理宫腔后可吸收线缝合子宫深、浅肌层，取出子宫切口两侧纱布，提起原反折腹膜切口下缘，用可吸收线将其间断缝合于重建的腹膜反折处，壁层腹膜下缘游离，不缝合，缝合筋膜，关腹，术毕。B组腹部切口同A组，手术步骤为常规子宫下段剖宫产术，参见文献[1]。因患者经充分试产，感染机会增多，两组手术中断脐后均静脉给予一剂抗生素，为Ⅱ代头孢，术后均常规使用抗生素至术后48 h[3]。

1.3 观察指标

术中：手术开始至胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量；术后：镇痛药使用、排气时间、体温及白细胞计数。

1.4 统计学处理

用简明统计学处理器v2.0软件进行分析处理，数据处理采用两样本均数t检验和计数资料χ2检验。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

A组手术开始至胎儿娩出时间（7.20±1.47）min，手术时间（25.48±3.33）min，术中出血量（420±140）mL，与B组（6.70±1.63）min、（26.40±2.38）min、（434±163）mL相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组术中情况比较（x±s）

2.2 两组术后情况比较

A组与B组相比，术后排气时间明显缩短（P

表2 两组术后排气时间、乳胀前体温比较

表3 两组术后镇痛药使用、白细胞计数比较[n（%）]

3 讨论

3.1 手术适应证

经腹腹膜外剖宫产术，术式简单，易于掌握，能较快地取出胎儿，手术时间短，术中出血量不增加。两组手术适应证基本相同，笔者的手术体会发现，当子宫下段形成欠佳时，因腹膜反折切口位置较低，重建腹膜反折时略有困难，常出现腹膜因牵拉而撕裂现象，当临产后宫口开大2～5 cm时重建腹膜反折比较容易。再次剖宫产术者，因前次手术导致子宫下段与膀胱严重粘连暴露子宫下段困难的无法实施A组术式[4]。合并生殖器官肿瘤术中需一并切除的，可在子宫缝合后将重建的腹膜返折拆开，探查并切除肿瘤。

3.2 手术操作的精致旨在力求手术的微创性

在剖宫产率居高不下的今天，除了严格掌握剖宫产指征、积极合理地控制剖宫产率外，我们要做的是让手术更精致，把手术的创伤及风险减少到最小，手术的基本要求是安全、有效、微创；动作轻柔、操作仔细；止血彻底、层次清楚。微创理念应贯穿于手术的每一个步骤[5，6]：第一，腹壁切口选择在腹壁下沟处，因此处脂肪层薄，出血少，易愈合，瘢痕纤细、平伏美观[7]。第二，切开腹壁脂肪时应尽量避免切断行于其内的血管，脂肪内的血管可向两侧拉开；切开筋膜时，避免损伤其下的腹直肌，注意筋膜和腹直肌之间不要刻意分离，可减少术后疼痛和粘连，剪开两侧腹直肌间的腱鞘，使腹直肌自然些许分离，再轻轻向两侧牵拉腹直肌并注意不要损伤其下的血管。横行切开腹膜前要仔细辨认膀胱，切口应在膀胱顶上方约2 cm高度。第三，子宫切口选择及胎儿胎盘娩出：①应在腹膜反折下2 cm高度剪开向两侧延长，同时钝性分离腹膜上缘，便于重建腹膜反折时的缝合，切开腹膜反折时下缘部分已自然分离，尽量少的人为分离或者不分离膀胱。重建腹膜腔时注意将两侧角延长缝合，与两侧的保护纱布结合紧密以更好地阻止血液及羊水进入腹腔。②切开子宫肌层时，尽量保持胎膜完整，刺破后缓慢放出羊水，便于吸净，撕开子宫切口时要适当偏小，避免损伤两侧的血管，减少出血，若取胎头困难，可借用压肠板一端套上无菌手套（避免损伤胎儿），撬起胎头，压迫宫底时胎头慢慢滑出切口，同时压肠板随着胎头滑出而一起退出，减少手占的空间，避免切口延裂，亦可用产钳协助胎头娩出[8]。同时应注意手入宫腔方式，最好从胎头顶部进入，以枕横位托起胎头，便于取出。③除非胎盘粘连，否则尽可能避免手取胎盘，等待胎盘自然剥离后压迫宫底、轻轻牵拉脐带娩出胎盘，若胎盘检查完整，不必徒手探查宫腔，可纱球擦拭宫腔，1～2次即可，避免反复多次操作。④快速缝合子宫切口，保持子宫的连续和完整性有利于子宫收缩，减少产后出血。缝合深肌层时要除外蜕膜，这样可避免缝合后切口组织隆起，易于肌层对合，缝合浅肌层应包埋深肌层，使切口平整；缝合的疏密和松紧应适度，以免影响局部血液供应；切口周围若有出血要单扎止血 ，这样止血确切，避免多次盲目缝扎；原始腹膜反折上下缘一定要缝合，最新的一项研究表明，关闭这层腹膜可明显减少再次妊娠后的粘连。第四，关腹缝合筋膜时边缘不要太宽，牵拉也不要太紧，对合即好，可以减少术后疼痛[9]。有报道指出，缝合皮下脂肪没有必要，它并不促进伤口愈合，只会增加异物，使潜在感染的几率增加[10]。术中一并切除生殖器官肿瘤的，也要将腹膜返折再次重建，把子宫切口置于腹膜外，以防子宫收缩使感染性恶露透过子宫切口进入腹腔。

3.3 对机体的影响

产妇在经历充分试产以后，其身体储备能力已明显下降，常伴脱水和酸中毒，机体抗病能力下降，对手术过程的创伤和刺激容易发生反应，主要是手术过程中对腹腔的干扰造成。临产后，生殖道的屏障作用消失，试产时频繁的阴道检查使生殖道感染几率增加，术中切开子宫并破膜以后容易使细菌进入腹腔[11]；术后子宫收缩使感染性恶露透过子宫切口缝合间隙进入腹腔引起感染，经腹腹膜外剖宫产术在切开子宫以前已关闭了腹腔，有效地阻止了羊水和血液进入并污染腹腔，术后吸收热或由于感染引起的发热少，炎症反应轻。A组术式的手术均在腹膜外操作，避免干扰腹腔，还有手术步骤均遵循微创的理念，所以术后患者反应轻，大多患者不需要使用镇痛药物，肠管功能不受影响，不需禁食水，排气时间短，排便早。与传统的腹膜外剖宫产术相比，经腹腹膜外剖宫产术中不需分离膀胱，避免了膀胱损伤，使膀胱功能不受影响，这是它的近期优越性，其余术后病率两者相同。远期优势体现在再次剖宫产手术的时候，A组手术将原始腹膜反折上、下緣缝合后完全覆盖了子宫切口，创面腹膜化，减少术后手术部位粘连，同时也使膀胱恢复到正常解剖位置。通过对再次剖宫产术患者术中观察发现，前次手术为传统腹膜外剖宫产术患者，膀胱与子宫下段粘连非常致密，再次手术时无论经腹膜外还是腹膜内分离膀胱暴露子宫下段均比较困难，为了避免副损伤，最后手术只能经腹膜内在前次切口上方切开子宫，因为此处子宫肌层较厚，延长切口困难，往往出血多，取胎困难，尤其先露较高或较低时难度更大；而前次手术为A组或B组术式者，膀胱与子宫下段粘连较轻，容易分离膀胱暴露下段，再次手术难度明显降低[12，13]。

经腹腹膜外剖宫产术秉承了传统腹膜外剖宫产术和子宫下段剖宫产术的优点，克服了二者的缺点，是一种操作简单，安全性高、创伤小的手术方式，具有术后病率低、恢复快等特点[14]，尤其是在经充分试产后改行剖宫产分娩、频繁阴道检查和羊水混浊等原因使产后感染几率大的人群中，更能体现它的价值，值得临床推广。

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（收稿日期：2013-07-17）