儿童咳嗽变异性哮喘的临床分析
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摘要：咳嗽变异性哮喘(CVA)是哮喘的一种特殊类型，以持续性或反复发作咳嗽为主要症状，既往被称为过敏性咳嗽，是儿童慢性咳嗽最常见原因，临床上缺乏早期治疗，往往会发展成更为严重的哮喘状态。现将我院2000～2007年间收治的55例CVA患儿的临床资料报告如下。
【中图分类号】R720．5
【文献标识码】B
【文章编号】1008―1879(2010)02―0057―02
咳嗽变异性哮喘(CVA)是哮喘的一种特殊类型，以持续性或反复发作咳嗽为主要症状，既往被称为过敏性咳嗽，是儿童慢性咳嗽最常见原因，临床上缺乏早期治疗，往往会发展成更为严重的哮喘状态。现将我院2000～2007年间收治的55例CVA患儿的临床资料报告如下。
1 资料和方法
1．1诊断标准。全部病例均参照1998年全国儿童哮喘防治协作组防治常规(试行方案)[1]。即：①咳嗽持续或反复发作>1个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。②临床无感染症状，或经长期抗生素治疗无效。③用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(是诊断本病的基本条件)。④有个人或家庭过敏史，气道反应性测定、变应原检测可作为辅助诊断。
1．2一般资料。55例均来自我院门诊及住院患儿。其中男30例，女25例。年龄～1岁9例，～3岁15例，～7岁5例，～14岁16例。病程最短2个月，最长25个月。个人过敏史阳性32例(57．14％)，家族过敏史阳性18例(32．14％)。
1．3咳嗽特点。①发病季节中春季发病21例(38．18％)，夏季3例(5．45％)，秋季8例(14．54％)，冬季23例(41．82％)。②干咳40例(72．73％)，刺激性咳嗽15例(27．27％)，有5例患儿咳少量粘痰。③咳嗽以夜间及清晨起床时为重，多数患儿在运动、吸人冷空气后加重。④肺部体征：呼吸音粗糙者14例(25．45％)，有干性罗音者8例(14．54％)，于吸气末肺部可听到音调较短促的非典型的哮鸣音者10例(18．18％)，双肺呼吸音清晰者23例(41．82％)。
1．4辅助检查。外周血白细胞计数正常45例，轻度升高10例。白细胞分类正常，冷凝集试验及PPD试验无异常。胸片检查可见肺纹理增粗12例(21．82％)，余患儿胸片均未见炎性浸润性病灶。
1．5治疗方法。全部病例均采用舒喘灵和酮替芬治疗。用法：舒喘灵每次0．01mg／kg，每日3次口服，酮替芬：3岁每次1_0mg，每日2次，口服。用药疗程：酮替芬一般为半年，舒喘灵在咳嗽消失后服用半个月停药。
2 结果
给药3日后有19例咳嗽消失，5日后有32例咳嗽消失，4例患儿于服药后2周咳嗽减轻至消失。用药过程中无不良反应。随访5～12个月，未再出现咳嗽，未再发现有哮喘样症状。3讨论
本组病例显示，CVA在性别、年龄无明显差异，一年四季均可发病。CVA是一种非典型哮喘，它以咳嗽为唯一症状，而临床上无明显能察觉的呼吸困难和喘息，极易误诊和漏诊。常按慢性支气管炎、反复呼吸道感染、肺结核等，给与抗感染、止咳等治疗，因治疗效果不佳而造成大部分患儿不能及时诊断，延误治疗。
大多数学者认为，咳嗽变异性哮喘与哮喘的发病机制相同。支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T，淋巴细胞等多种炎性细胞参与的慢性气道炎症。这种炎症使易感者对各种激发因素具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。CVA是临床表现不典型的哮喘。CVA的气道阻力和高反应性介于正常和哮喘患儿之间，CVA患者由于存在持续性气道变应性炎症，支气管上皮表面受损，使上皮细胞紧密结合点下的迷走神经末梢感受器暴露，并易被激惹，其兴奋阈低于正常儿，对各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性咳嗽。但CVA气道仅有高敏，而不产生炎症痉挛、狭窄或仅有轻微变化，气道狭窄阻塞程度未达到引起喘息的水平，故临床表现为持续或反复发作的咳嗽而无典型哮喘的喘息。
在支气管哮喘的治疗中．最重要的就是要抑制炎症，普米克令舒作为吸人型糖皮质激素。具有亲和力高、副作用小等优点，吸收进入体后，其分子与靶器官的细胞膜上的受体相结合，形成激素受体复合物，以二聚体的形式进入细胞核，与特异性的DN段相结合，影响基因的转录和翻译，从而发挥其生物学效应。并且通过抑制前炎过程，抑制炎症细胞的聚集、活化及上皮细胞增生，以减轻基底膜的增厚，降低血管通透性和新生血管的形成，进而减轻气道炎症，逆转气道高反应性。但是关于在变异性哮喘中是否有必要使用吸人型糖皮质激素，学者们看法不一。国外一些学者等报道，咳嗽变异性哮喘和支气管哮喘一样，在其肺活检组织中存在着一定程度上的气道炎症和气道重建，这就给吸人糖皮质激素治疗咳嗽变异性哮喘提供了病理学上的依据。通过本文对咳嗽变异性哮喘是典型支气管哮喘的前驱表现，其中的相当一部分患者(25％)会转变为典型支气管哮喘，这与国外一些资料等报道的比例相仿，而给予普米克令舒治疗后显著减少咳嗽变异性哮喘转变成典型支气管哮喘的比例，从病理生理学角度上阐明了普米克令舒治疗咳嗽变异性哮喘依据。另外，经过1年随访，未发现普米克令舒有明显的副作用发生，说明其具有良好的安全性。
目前认为，儿童中约30％的干咳是由CVA引起，而CVA患者中10％～33％的成人和50％～80％的儿童经过数日至8年发展成典型的哮喘，故认为CVA是典型哮喘的前驱状态。CVA的临床特点缺乏特异性，易误诊。对于顽固性发作性干咳(以夜间及凌晨为甚，以闻到刺激性气体、气候改变、运动为诱发)，肺部听诊无罗音，抗生素和止咳治疗无效的患儿，如具有明确的过敏史和哮喘家族史，起病和发作有明显的季节性，胸x线片正常，五官科检查正常，肺功能正常，应考虑到CVA。
作为临床医生首先必须提高对该病的认识，提高对CVA的警觉性，熟练掌握诊断标准，详细询问病史并注意全面分析。在诊治过程中，必要时行变应原试验及肺功能检查，疑似该病应及时应用支气管扩张剂进行诊断性治疗，尤其对长期咳嗽不能用抗生素、止咳药缓解，又排除器质性疾病的患儿，应考虑本病，从而提高该病的诊断率，避免漏诊，减少误诊。对预防哮喘发生、降低哮喘的患病率有积极作用。