腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用

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【摘要】目的:探讨腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝皮肤缺损的方法。方法:2003年9月～2007年9月,18例应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝皮肤缺损。结果:术后18例皮瓣全部成活,外形良好,质地优良,功能恢复。结论:腓肠神经营养血管皮瓣,血管神经走行恒定,解剖变异小、切取手术操作相对简单;该皮瓣不牺牲下肢主要血管,损伤小,应为临床首选。

【关键词】皮瓣;修复;腓肠神经营养血管

【中图分类号】R654.4 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0264-02

Taylo r[1] (1976) 对神经的营养血管系统进行了研究,发现每一条皮神经均有动脉和静脉相伴行。M asquelet[2] (1992) 及Bertell[3] (1993) 研究发现了神经血管与皮肤血供的关系,提出了“神经皮瓣”的概念,并用于临床获得成功。临床常因创伤等原因造成的足踝部软组织缺损,合并骨、肌腱及内固定物外露,足踝部皮肤因外伤感染切口不愈致钢板外露,骨、肌腱等情况处理困难,是临床面临的较为棘手的问题。我科自2003年9月～2007年9月先后应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损18例,术后平均随访2年,缺损修复满意,功能恢复良好,报告如下。

1 临床资料及手术方法

1.1 一般资料:本组18例,男12例,女6例,年龄15～59岁。修复部位:踝前8例,跟腱部4例,足跟6例。踝前缺损1例,足跟部皮肤缺损2例。跟腱部皮肤缺损2例,均有骨、肌腱。创面面积最大16cm×8cm,最小8cm×5cm。多为外伤致皮肤缺损坏死。18例均为择期手术。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计:以外踝尖与跟腱连线中点为A点,以窝中点为B点,AB 连线为皮瓣轴线,以外踝上6cm为旋转点,根据缺损部位的形状及大小,根据创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度,在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣,并在皮瓣的血管蒂部留有适当宽度和高度的三角形皮蒂。皮瓣面积应比受区创面大2～3cm,蒂部的长度应比旋转点至创面连线距离长1～2cm,皮蒂宽2～4cm,筋膜蒂宽4～6cm,术前常规行Doppler检查定位穿支血管并标记。

1.2.2 皮瓣切取:先切开筋膜蒂部皮肤,在深筋膜浅面找到腓肠神经及小隐静脉,辨别其行程,重新调整皮瓣位置,将腓肠神经及小隐静脉全部纳入筋膜蒂内,保留3.5～4.0cm宽的筋膜蒂,如有两条腓肠神经应尽量将其全部纳入皮瓣,如无法完全纳入,则保留较粗的一支。个别患者小隐静脉发生变异,不能纳入皮瓣内侧不必勉强。筋膜蒂切开后,先不必分离,沿皮瓣一侧切开皮肤皮下及深筋膜,在深筋膜下钝性及锐性向轴线方向分离皮瓣,自皮瓣深面,透过深筋膜可清晰见到走行于深浅筋膜之间的腓肠神经及小隐静脉,于皮瓣顶端结扎并切断之,再切开皮瓣的另一边,然后逆行向小腿远端游离皮瓣,在近旋转点时注意观察吻合支位置,避免损伤。

1.2.3 供区处理:供区处理最好在松开止血带之前进行,供区>6cm的创面,取中厚皮层植皮,

1.2.4 皮瓣转移与术后处理:检查皮瓣血供确认无问题后开明道,将皮蒂嵌于明道之间,以防蒂部受卡压,将皮瓣近端的腓肠神经与受区神经吻合,以利皮瓣术后恢复保护性感觉功能,小隐静脉蒂部均未结扎,亦未与受区近端静脉吻合。皮瓣下及蒂部切口放置橡皮片引流。

2 结果

本组18例,皮瓣全部成活。所有病例术后皮瓣皆出现不同程度的水肿,但无局部张力性水泡,18例皮瓣全部成活,伤口Ⅰ期愈合,1例皮瓣远端浅表皮肤坏死,经换药后愈合。术后随访超过半年的15例,其外观、质地、色泽均正常。踝前皮瓣略显臃肿,患者自觉满意,供区愈合良好,对功能无不利影响。

3 讨论

以前对足踝部皮肤缺损,骨、肌腱、钢板外露等创面修复没有十分有效的方法。常规换药对钢板外露无能为力。随意皮瓣,腓肠肌外侧头肌皮瓣修复范围有限;交腿皮瓣长时间强迫,患者难以耐受;选用胫前动脉或胫后动脉为蒂的皮瓣需牺牲下肢主要血管,代价巨大。腓肠神经营养血管由窝内外侧皮动脉随腓肠内外侧皮神经汇合成,再与窝中间皮动脉共同形成腓肠神经营养动脉即腓肠浅动脉。已有的研究表明:皮神经节段动脉分布于皮神经后,形成皮神经旁血管网和皮神经干内血管网;皮神经的轴向血管网和皮肤的血管网有丰富血管吻合[4]。任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉轴;皮神经伴行血管在营养神经的同时,发出许多皮支营养相应区域的皮肤[5]。因此就形成了肌皮穿支、肌间隙皮支―皮神经的轴向血管网―皮肤血管网的血供方式,是沿皮神经干两侧切取较大面积皮瓣的解剖基础。

腓肠神经的投影以及皮瓣的旋转点在皮瓣设计中十分重要,保证皮瓣旋转点以远有丰富的血管吻合是皮瓣成活的关键。展望等[6]认为,皮瓣的旋转点应不低于外踝上5cm,郭建欣等[7]认为,皮瓣的旋转点应不低于外踝上6～7cm。我们掌握在踝上5cm,只要旋转点附近无严重的软组织损伤,皮瓣都能成活。1996 年王和驹等[8]提出:该皮瓣的最大切取面积尚不能确定。戴善和等[9]通过新鲜成人尸体从小隐静脉逆行灌注美蓝实验,得出其供应面积为12cm×17cm,大量事实证明,如果切取的皮瓣腓肠神经居中,大小在12cm×15cm范围内均能存活。该皮瓣的优点是能一期完成手术修复,无需断蒂或皮瓣修薄等二期手术且操作简单,供瓣区稳定可靠,变异少,不需牺牲主要血管。其缺点是皮瓣切取范围受限,对足底前段缺损不宜使用[10]。由于皮瓣的供血压力相对较低,要常规使用血管扩张药,尤其是老年人,同时要彻底止血避免皮瓣下血肿。

该手术有以下优点:与随意皮瓣、交腿皮瓣、游离皮瓣相比较,腓肠神经营养血管皮瓣有以下优点:①手术操作技术简单,一次完成,成功率高。②在同一肢体手术,不损失肢体知名主干血管。③可供皮瓣区面积大。④避免肢体固定,患者舒适,可早期开始功能锻炼。⑤皮瓣皮下脂肪较少,厚薄适中,质地优良,术后不会很臃肿,美观而且有利于穿鞋。

此皮瓣易于解决足背、外踝、足跟部的创面;并和其他岛状皮瓣及游离皮瓣配合使用,可很好地解决足踝部比较复杂的组织创面,值得推广应用。

参考文献

[1] 罗锦辉,罗力生,陈林,等.小腿及足踝部软组织缺损的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,1996,19:1132-1151

[2] 王和驹,吕国坤,王书成,等.带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,1996,19:822-841

[3] M asquelet AC, Romana MC, Wo lf G1 Sk in island flaps supplied by the vascular axis of the sensit ive superficial nerves:anatom ic study and clinical experince in the leg[J].Plast Reconst ruct Surg,1992,89:1152-1171

[4] 钟世镇,徐永清,周长满,等.皮神经营养血管皮瓣解剖学基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999,22:37-38

[5] Bertelli JA. N eurocutaneous axial island flap in the for earm: anatom ical, experimental and p relim inary clinical results [J].Br J P Lastsurg,1993,46:489-493

[6] 展望,宁金平,吴念,等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2001,24(4):298

[7] 郭建欣,王保平,赵金亮,等.逆行及顺行腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2001,24(1):30

[8] 王和驹,吕国坤,王书成,等.带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,1996,19(2):82-84

[9] 戴善和,潘明德.带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的解剖学研究[J].中华手外科杂志,1998,14(4):255-256

[10] 许扬滨,刘均樨,劳镇国,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,1999,22(1):30-31

作者单位:543000 广西梧州市人民医院