马尾神经区肿瘤探索
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摘要摘要：目的摘要：探索马尾神经区肿瘤MR的表现特征，提高MR影像诊断及鉴别诊断水平。方法摘要：分析经病理或临床证实确诊的50例马尾神经区肿瘤的MR表现特征。结果摘要：脂肪瘤15例中12例合并先天畸形，2例可见马尾被包绕，2例无规律，3例MRM旋转呈矢状位可见蛛网膜下腔于一侧受压变窄。神经鞘瘤13例中有10例有囊变，增强扫描实质部分强化明显；2例马尾神经鞘MRM旋转观察示肿瘤上、下方的“脑脊液柱”里“杯口”状截断。神经纤维瘤7例中3例多发，肿瘤T1WI呈等或低信号，T2WI呈等或稍高信号。室管膜瘤5例，T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高信号，1例有囊变。脊膜瘤4例增强扫描呈明显强化，其中1例可见“脊膜尾征”，马尾显示欠佳。多发转移瘤2例MRM中示马尾神经区多发充盈缺损。胆脂瘤，副神经节瘤，淋巴瘤及血管瘤各1例，其中胆瘤无强化。结论摘要：MR可清楚显示马尾神经区肿瘤的形态、MR信号特征、和马尾神经的关系及马尾的各种变化，对其诊断的鉴别诊断有较高价值。
摘要:椎管肿瘤;马尾;磁共振成像
有作者把来源于脊膜或硬膜外结构及硬膜内转移瘤视为马尾肿瘤，因为这些肿瘤均可引起马尾神经综合征［1］。我们把位于马尾神经征区的椎管肿瘤统称为马尾神经区肿瘤。本文总结分析50例马尾神经区肿瘤的MR表现以及肿瘤和马尾的关系，以提高对马尾神经区肿瘤的影像学熟悉，为手术治疗方案及评估预后提供帮助。
1材料和方法
1.1病例资料摘要：在PACS系统收集2004年2月1日至12月31日（笔者进修期间）50例马尾神经区肿瘤病例，其中男35例，女15例，年龄8个月至50岁，平均年龄34岁，除10例脂肪瘤，2例转移瘤及1例淋巴瘤外，余均经手术切除病理证实。2例转移瘤的原发灶为肺癌，其中1例肺癌脑内转移，随访过程中发现马尾转移；1例锁骨上淋巴结穿刺证实；1例淋巴瘤经颈部淋巴结穿刺证实为非何杰金淋巴瘤。马尾神经区肿瘤的病分类见表1。
表150例马尾神经区肿瘤分类略
1.2影像技术摘要：西门子1.5T超导型磁共振成像机，常规采用矢状、冠状、轴位扫描摘要：SET1WI（TR300～600msTE12～30ms）间距1mm矩阵256×256，FSET2WI（TR300msTE90～120ms）层厚4.0mm。增强扫描摘要：Gd-DTPA0.1mmol/kg团注后T1WI扫描,重T2WI（MRM）。FSE（TR4500msTE295ms）层厚3.0m间距2mm，矩阵256×256。
2结果
2.1脂肪瘤摘要：15例中12例合并脊髓栓子，其中10例同时合并骶椎裂、脊膜膨出；13例为不规则条状或梭形病变；1例腰4/5椎间盘水平类圆形病变；均位于椎管背侧。在T1WI、T2WI均呈高信号，特征表现为压脂扫描病变为低信号。肿块大小不一，马尾从无受压到移位变形。2例出现马尾被包绕，2例可见马尾增粗，紊乱。其中3例MRM冠状面示终池圆形或条形充盈缺损，矢状位可见蛛网膜下隙一侧弧形变窄。
2.2神经鞘瘤摘要：13例中12例为单发，1例为多发，8例位于硬膜内，5例位于神经根处。肿瘤多为类圆形，7例肿瘤内有囊变。肿瘤实质性部分T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号。囊变部分T1WI呈明显低信号，T2WI呈明显高信号。增强扫描后实质部分强化明显，囊变区无强化，MRM旋转观察，可见椎管内类圆形充盗缺损，肿瘤上下方的“脑脊液柱”呈“杯口”状截断，并清楚地显示肿瘤的形态、大小、边缘、肿瘤和圆锥及终丝的关系；囊变部分呈高信号。
2.3神经纤维瘤摘要：7例均位于硬膜下，其中3例单发，4例多发病例，并伴有神经皮肤的其他表现。T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，增强扫描有不同程度强化。MRM可清楚显示马尾及神经根受压、移位。
2.4室管膜瘤摘要：5例中2例呈“腊肠”样改变，3例类圆形，1例有囊变。肿瘤信号不均匀，T1WI以等信号为主的混杂信号，T2WI以高信号为主的混杂信号；增强扫描肿瘤实质部分强化。肿瘤因为较大，和马尾及神经根关系显示不清。
2.5脊膜瘤摘要：4例均位于硬膜内，T1WI呈等稍高信号，T2WI呈等高信号；1例CT显示瘤内有钙化，T1WI、T2WI均呈低信号，增强扫描多呈明显强化。和室管膜瘤一样，瘤体较大，和马尾神经关系显示不清。
2.6转移瘤摘要：2例均多发结节影，T1WI呈稍高信号，T2WI呈等信号，增强扫描明显均匀强化；MRM示1例为大小均匀的粟粒状结节影，沿马尾走向呈串珠状，1例示马尾及腰5神经根多个大小不等的结节影，左侧椎间孔扩大。
2.7其它摘要：淋巴瘤1例，MR示腰1～2水平硬膜内圆锥及马尾增粗，可见伴行结节灶，边界不清。T1WI呈稍高信息，T2WI为等信号，增强明显。
副神经节瘤1例，位于腰3椎水平，呈圆形，边缘清楚，T1WI、T2WI均匀为高信号，边缘可见低信号环。呈明显均匀强化。血管瘤1例，范围较广泛，位腰3～骶1水平硬膜外及左侧椎间孔，形态不规则，边界清楚、锐利。增强扫描均匀强化。胆脂瘤1例，位腰2～3水平硬下肿块影，大小约5×3cm，椎管扩张明显，T1WI呈稍高信号，T2WI为等信号，边界清楚，增强扫描无强化。
3讨论
马尾神经区肿瘤在临床上可引腰痛、腿麻等马尾神综合征［4］。本组病例中，以脂肪瘤及神经鞘瘤多见，分别占30%、26%。马尾神经区肿瘤MR表现特征以及肿瘤和马尾系
3.1脂肪瘤摘要：由软脊膜间充质多极结缔组织分化而来，好发于终丝，肿瘤大多位于椎管背侧［2］，本组15例中13例为椎管背侧条状生长，位于硬膜内环绕终丝及马尾神经根占42%，合并脊髓栓系等先天异常占80%，脂肪瘤的MR表现具特征性，T1WI、T2WI均呈高信号，采用压脂扫描显低信号灰色区。（如图1）
3.2神经鞘瘤摘要：神经鞘瘤起源于神经外衣施旺细胞［3］。瘤于神经外衣内有较薄包膜和神经束分开，神经轴索不穿过瘤体，故典型马尾神经鞘瘤在MR上可见和肿瘤相伴行的马尾神经。本组13例中4例可见此特征表现。由于肿瘤生长空间较大，神经根可随瘤体移位，故临床症状出现缓慢［3］。瘤体内轻易出现囊变及坏死，并可发生小灶出血脂肪变性，因此，病灶在T1WI、T2WI表现信号不均匀。大多数马尾神经鞘瘤属良性，少数可发生恶变，恶变者50%～70%为神经纤维瘤病［4］。本组13病例中均为良性，92.3%为单发，61.5%位于硬膜下，都有完整包膜，故MR示病灶边界清楚。由于没有血脑屏障功能，神经鞘瘤均匀强化，边界更清［4］。由于瘤体内囊变的坏死，会造成不均匀强化。大多数情况下，增强扫描横断面T1WI可见病变上、下方或侧方的马尾神经增粗强化。我们认为此特征性信号改变有助其和其它马尾神经肿瘤相鉴别，本组76.1%病例可发现此征象（如图2）。
3.3神经纤维瘤摘要：神经纤维瘤组织学上可见施旺细胞，纤维母细胞，有髓鞘及无髓鞘神经纤维等，在生长过程中，肿瘤易浸润神经轴索，导致神经纤维的梭形增大，神经常被肿瘤包绕，肿瘤和受累的神经无分界［5］。由于组织结构和神经鞘瘤有同源性，有时MR的信号表现相似。一般来说，神经纤维瘤不轻易坏死，所以MR信号较均匀，强化均匀，本组7例病例未见瘤体坏死、囊变；另外，由于神经纤维瘤内含神经纤维丛，其内可见星芒状增强区［5］（如图3）。
3.4室管膜瘤摘要：大多数脊髓室管膜瘤的组织成分和大脑室管膜瘤相同，但大多数马尾区的室管膜瘤的细胞往往形成状结构并分泌粘液，故称粘液状室管膜瘤。大量粘液可包绕神经根使之粘连，瘤细胞可沿蛛网膜下腔扩散，故它为低度恶性肿瘤［3］。本组7例为粘液状室管膜瘤。由于瘤体生长缓慢，症状不明显，可长得大而长，MR表现为单一硬膜内肿块累及一个或多个椎节。该病易囊变，突入双侧椎间孔延伸到椎管外为特征。
3.5脊膜瘤摘要：起源于蛛网膜细胞或硬脊膜的间质成分，常有钙化，瘤体以宽基底附着于脊膜，可使附着脊膜明显增厚。本组4例中，MR信号的增强扫描和脑膜瘤相似，其中2例可出现“脊膜尾征”及发生钙化，有助脊膜瘤的诊断及鉴别诊断。
3.6转移瘤摘要：硬膜内转移瘤少见，原发灶多为肺癌，硬膜内转移可来源于血源性、脑脊液种植、淋巴管［8］。本组2例原发灶全为肺癌，转移瘤MR诊断要点摘要：①找到原发灶；②病灶多发性；③信号特征摘要：T1WI等高信号，T2WI呈等信号；④强化明显，部分病灶中心可见无强化的神经。
3.7副神经节瘤摘要：椎管内副神经节瘤大部来源于终丝，只有少数来源于神经根［7］，肿瘤血供丰富。本组1例位于腰骶部，MR信号的增强扫描无特征表现。有时肿瘤四周可见陈旧性出血而形成的含铁血黄素环，部分肿瘤四周可见葡行的血管影［7］。
3.8胆脂瘤摘要：本组1病例出现儿童。胆脂瘤由覆盖复层鳞状上皮构成［8］，MR影像和囊性肿块表现相似，由于无血管结构，增强扫描无强化（如图4）。其和皮样囊肿、蛛网膜囊肿的影像鉴别困难。
MRM是利用重T2加权的原理，突出显示脑脊液的影像，相当椎管造影。本组3例硬膜外脂肪瘤、2例马尾经多发性转移及3例硬膜间马尾神经鞘瘤的MRM的结果表明，由于马尾神经区无脊髓，硬膜下肿瘤浸于脑脊液内，四周作为“造影剂”的高信号脑脊液可清楚的勾画出肿瘤的轮廊，表现肿瘤的充盈缺损，马尾神经移位，无硬膜囊移位。由于MRM可应用脂肪抑制扫描技术，在脂肪瘤的鉴别诊断起重要功能。MRM可清楚显示脊髓圆锥的马尾神经多发充盈缺损，对肿瘤的数目、形态、边缘、大小及和马尾神经或神经根关系显示直观、准确。总之，MRM对马尾神经肿瘤的诊断及鉴别诊断有很大帮助。