开颅颅骨整复术治疗颅骨凹陷性骨折合并高血糖效果的临床观察

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DOI：10.16658/ki.1672-4062.2016.13.079

[摘要] 目的 观察开颅颅骨整复术治疗颅骨凹陷性骨折合并高血糖患者的手术效果。方法 随机选择该院2010―2014年期间采用骨瓣开颅Ⅰ修复治疗的110例颅骨凹陷性骨折合并高血糖患者为研究对象，术前常规进行术前准备，根据患者血糖检测值的不同，合理应用胰岛素，维持患者围术期血糖在正常范围，强化围术期个体化围术期护理，切实保证手术治疗效果。结果 110例患者中，20例患者出现脑内小血肿，保守治疗后患者均得到痊愈；106例患者出现局部脑挫伤水肿，经治疗痊愈；6例术后癫痫发作，抗癫痫治疗后好转；未见患者出现颅骨颅内感染和头皮片状坏死；术后复查颅骨无凹陷，骨瓣整复效果满意。经1年以上的随访，其中8例患者额部凹陷骨折出现局部皮肤凹凸感，美容情况欠佳，未见患者出现颅骨塌陷。结论 应用开颅颅骨整复术治疗颅骨凹陷性骨折并高血糖患者，要严格把握手术指征，应用胰岛素控制血糖，保证手术质量，做好围术期护理，可以获得满意的手术效果。

[关键词] 颅骨凹陷性骨折；高血糖；开颅颅骨整复术；治疗效果；临床观察

[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）07（a）-0079-02

颅骨凹陷性骨折是神经外科的一种常见疾病，可累及头皮、颅骨及硬脑膜，符合手术指征者应及早进行手术治疗。但手术可使机体产生应激反应，导致高血糖的发生或加重合并糖尿病患者的病情，因此手术时应使用胰岛素维持患者血糖在正常范围，保证手术顺利完成。目前可供选择的手术方式较多，治疗效果也各不相同。作者随机选择该院2010―2014年期间采用骨瓣开颅Ⅰ修复治疗的110例颅骨凹陷性骨折合并高血糖患者为研究对象，回顾分析其临床资料并观察其手术治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

作者随机选择该院2010―2014年期间采用骨瓣开颅Ⅰ修复治疗的110例颅骨凹陷性骨折合并高血糖患者为研究对象，患者均符合卫生部制定的《颅骨凹陷性骨折临床路径》（2010年版）诊断标准[1]，且围术期检测患者血糖高于正常值。研究对象中，男性67例，女性43例；年龄范围在3～72岁之间，平均中位）年龄为24岁；从致伤原因看，44例患者为跌伤所致，30例患者为车祸伤所致，19例患者为重物击伤所致，17例患者为高处坠落伤所致；从骨折性质看，87例患者为开放性骨折，23例患者为闭合性骨折；从骨折部位看，55例患者出现在额部，23例患者为顶部，19例患者为颞部，13例患者为中线处和静脉窦；104例患者伴有脑挫裂伤，77例患者伴有硬脑膜破裂，71例患者伴有硬膜外血肿；17例患者合并胸腹部脏器损伤，5例患者合并椎体损伤，6例患者合并四肢骨折， 5例患者合并失血性休克；辅助检查显示，凹陷骨折块面积在2×2 cm～5×6 cm之间，凹陷深度在1.0～3.6 cm之间，入院或/和术前检测患者的血糖均高于正常值。

1.2 治疗方法

术前常规进行术前准备，根据患者血糖检测值的不同，合理应用胰岛素，维持患者围术期血糖在正常范围，强化围术期个体化围术期护理，切实保证手术治疗效果。凹陷骨折块处理：凹陷骨折块外周钻孔，将骨瓣锯开，一体取出凹陷性骨折和周边正常颅骨，在稀碘伏中浸泡10 min，锤击破碎不严重处复位凹陷骨折块，骨折线处用耳脑胶胶合，继续在稀碘伏中浸泡10 min，盐水冲洗后纱布包裹备用；破碎严重的取大块骨折块予转孔、丝线固定，再用耳脑胶胶合固定成型，稀碘伏浸泡10 min后备用。影响矢状窦凹陷骨折的处理：重点了解凹陷骨折对矢状窦的影响，备血，中心静脉置管，准备好明胶海绵及止血材料、耳脑胶等。颅骨外周骨折边缘约1 cm转孔，铣开处为正常颅骨，完全游离后，将凹陷性骨折连及周边正常颅骨一体取出（如骨折块碎重，静脉窦撕裂范围可能大于骨折部位，先铣开远离静脉都处的骨折块，再予咬骨钳小心咬开颅骨，防止静脉窦进一步损伤），迅速用明胶海绵直接压迫止血，如静脉窦破口较大，可缝合止血或取筋膜粘合止血。

2 结果

在围术期，所有患者血糖均维持在正常范围。110例患者中，20例患者出现脑内小血肿，保守治疗后患者均得到痊愈；106例患者出现局部脑挫伤水肿，经治疗痊愈；6例术后癫痫发作，抗癫痫治疗后好转；未见患者出现颅骨颅内感染和头皮片状坏死；术后复查颅骨无凹陷，骨瓣整复效果满意。所有患者均获得1年的随访，其中8例患者额部凹陷骨折出现局部皮肤凹凸感，美容情况欠佳，未见患者出现颅骨塌陷。

3 讨论

凹陷性骨折表现为颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，骨折片可部分或全部脱离颅盖。这种骨折的发生原因是由暴力作用于头颅所产生的反作用力所致，如随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不形成骨折。暴力作用致使颅骨局部变形、颅骨整体变形或颅骨的拱架结构变形导致骨折。多数颅骨凹陷性骨折应采用手术治疗，其治疗目的在于清创、清除碎骨片对脑组织的压迫，改变局部血液循环，修补硬脑膜以减少癫痫的发病率。一般认为，开放性颅骨骨折患者，若凹陷程度大于颅骨厚度，则应接受手术治疗，以免感染；若没有硬脑膜破裂、无明显颅内血肿、凹陷深度在1 cm以下、无额窦破裂、无严重的容貌毁损、无气颅或严重伤口污染的临床或影像学证据，则可予非手术治疗；闭合性颅骨骨折可接受非手术治疗。手术禁忌证包括：①非功能区的轻度凹陷骨折；②无脑受压症状的静脉窦区凹陷骨折；③年龄较小的婴幼儿，有自行恢复的功能，如无明显局灶症状，可暂不手术。值得注意的是，手术可使机体产生应激反应，导致高血糖的发生或加重合并糖尿病患者的病情，因此手术时应使用胰岛素维持患者血糖在正常范围，保证顺利完成手术和治疗效果，这是手术的重中之重。颅骨凹陷性骨折手术方式多样，主要包括撬复术、碎骨片清除术、骨瓣翻转法和开颅颅骨整复术等，其中撬复术因对小而深凹陷骨折撬起困难，不能直视凹陷骨折部位有无硬脑膜破损及脑皮质损伤，硬脑膜止血困难等情况，临床上已较少应用。闭合性凹陷性骨折用骨瓣翻转法取得较为满意效果；但开放性颅凹陷性粉碎颅骨骨折多为传统的Ⅰ期清创、去除碎骨片，Ⅱ期手术（3～6个月）予人工材料修补颅骨。自体皮瓣下保存、辐照、液氮冷藏保存等为自体颅骨回植方法，但有不同程度骨瓣吸收，且需二次开颅修补。而物理修补材料易引起排斥反应、皮下积液、感染等并发症，较少用于颅骨缺损一期修补。

该组110例颅骨凹陷性骨折合并高血糖患者全部采用开颅颅骨整复术[2]进行手术治疗，要保证治疗效果，作者体会到：①该手术方式可保全颅骨，充分探查颅内范围，彻底止血，凹陷骨折导致的脑挫伤局限于术野内，能可靠处理，尤其是硬膜破裂口处，术后未出现需要再次手术处理的颅内血肿；②避免颅骨缺损，免于再次手术修复；③可用自体筋膜闭合硬脑膜；④开放性损伤者，颅骨瓣的处理：术始即用稀碘伏冲洗创口，颅骨瓣取下后清洗去血块，浸泡在稀碘伏中10 min，整复成形后，内外骨折线均以涂耳脑胶，再浸泡在稀碘伏中10 min，彻底消毒；⑤整块取下凹陷性骨折患者的颅骨瓣后，敲击成形恢复原来曲度后，内外板不需要十分完整，可磨掉或咬除内外面不平整处，稀碘伏浸泡后，内外面骨折线处均涂以耳脑胶，使骨片稳定、牢固，用生理盐水纱条包裹待用；⑥静脉窦处凹陷性骨折有手术指征者，先不去触及凹陷处颅骨，待外周颅骨锯开，游离后，将骨瓣连同凹陷骨折处取出，迅速耳脑胶及明胶海绵等压迫止血，悬吊硬膜压迫，如破口较大，可缝合修补静脉窦后用耳脑胶及明胶海绵等压迫止血。伤口感染主要因清创不彻底或骨片坏死，导致迁延不愈的化脓性骨髓炎，该组开放性骨折者，取下骨瓣反复用稀碘伏冲洗术野，头皮清创应彻底，头皮下放置负压引流管，尽量用可吸收缝线[3]。医用耳脑胶在体内可以降解吸收，无明显不良反应，不仅可粘合骨片，而且也可以止血，尤其静脉窦出血或硬脑膜渗血，与明胶海绵一起使用可达到良好的止血效果。耳脑胶粘合骨片可成活，即使骨折未达到骨性愈合，形成良好的纤维愈合也能达到美观及一定的承力要求。要做好手术患者的围术期护理。其护理措施主要包括：①病情观察。护士要严密观察患者生命体征，及时发现病情出现的异常变化；应注意观察癫痫发作的患者发作前的征兆、持续时间及发作类型；注意观察患者是否出现颅内低压症状；早期发现并及时手术治疗继发性颅内出血和颅内高压疗；早期发现并及时处理继发颅神经损害。②保护患者安全。对于癫痫和躁动不安的患者，给予专人护理；应注意保护在癫痫发作的患者；烦躁患者床旁加床档，适当约束防止患者受伤。③颅底骨折合并脑脊液漏患者的护理。绝对卧床休息，脑脊液鼻漏者应半坐卧位，脑脊液耳漏者应患侧卧位，避免漏出的脑脊液回流入颅内引起逆行性颅内感染，且有利于脑脊液漏口愈合；按无菌伤口处理，头部垫无菌小巾或无菌棉垫，并随时更换；禁止鼻饲、鼻内滴液和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。鼻漏未停止，不能从鼻腔插各种管道。颅底骨折患者禁止做腰穿，已有颅内感染者例外；保持耳、鼻的局部清洁，每日用过氧化氢或盐水棉球清洁局部。④注意观察有无颅内感染。密切观察体温变化，若体温在38 ℃以上持续不降，且有脑膜刺激症，应及时通知医生处理；注意观察漏出液的颜色、性状、量等。正常脑脊液应无色、无味、透明，否则视为异常。遇到此类情况应立即报告医师，同时以无菌试管直接取滴出液送检；在患者床旁备无菌盘，盘内放置无菌干棉球，在鼻前庭或外耳道处放一干棉球，脑脊液浸透后及时更换，最后根据浸湿棉球数估算每日漏出液的量；遵医嘱予抗生素预防感染。⑤做好心理护理，稳定患者情绪。有脑神经损伤导致视力、听力、嗅觉损害以及面部周围性瘫痪者，护理人员要关心、体贴患者，加强生活护理和健康指导。

综上所述，应用开颅颅骨整复术治疗凹陷性骨折合并高血糖患者时，应把握以下问题：①严格把握手术指征，术前无大面积脑肿胀、无脑疝，术中无明显颅内压增高，骨片无严重污染；②应根据患者血糖检测值的不同合理应用胰岛素，必须维持围术期血糖值在正常范围，保证顺利完成手术并保证手术效果；③术中彻底清创，严密缝合修补硬脑膜，减少术后脑脊液漏、外伤性癫痫的发生及颅内感染机会；④术中彻底止血，放置头皮下负压引流管，减少头皮下渗出液体，引流管可放置24～72 h。

[参考文献]

[1] 卫生部办公厅.颅骨凹陷性骨折临床路径（2010年版）[S].2010.

[2] 尤占彪.110例颅骨凹陷性骨折手术方式的探讨[J].中国民族民间医药，2011，20（24）：83.

[3] 周全，肖绍文.头皮切口缝合技术的改良进展[J].医学综述，2013，19（3）：462-464.

（收稿日期：2016-04-09）