创伤性浮肩损伤术后的康复护理

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摘要：目的 探讨创伤性浮肩损伤术后的康复护理措施。方法 收集2013年1月～2015年6月在我科住院的10例创伤性浮肩损伤患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果 通过施行创伤性浮肩损伤切开复位重建钢板内固定术，患者骨折均达到解剖复位，骨折和脱位处均获得临床愈合，恢复良好。结论 对创伤性浮肩损伤患者及早实施系统有效的术后康复护理措施是保证患者围术期安全、预防并发症、促进早日康复的重要环节。

关键词：创伤性；浮肩损伤；锁骨骨折；内固定术；康复护理

创伤性浮肩损伤是指同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位合并肩胛颈骨折而造成肩关节上部悬吊复合体结构双重破坏的肩部严重不稳定损伤[1]。由于创伤性浮肩损伤导致肩部上方悬吊复合体双重损伤，使整个肩胛带极不稳定，如诊断、治疗和护理不及时，后期会出现患肩外展力量和角度减退、骨折延迟愈合或不愈合及畸形愈合、肩峰下撞击综合征、创伤性关节炎、慢性臂丛神经损伤等并发症[2]。因此，限期对肩部进行手术治疗，术后早期进行康复训练，是恢复肩关节功能的关键。我科2013年1月～2015年6月收治该类损伤患者10例，经手术治疗和系统的康复锻炼，取得了较满意的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

患者10例，男9例，女1例，年龄27～52岁，平均年龄（40±7.80）岁。致伤原因：车祸伤8例，高处坠落伤1例，重物砸伤1例。肩胛颈骨折合并锁骨骨折8例，合并肩锁关节Ⅲ度脱位2例，均为单侧损伤。并发肋骨骨折伴血气胸5例，创伤性湿肺1例。多为高能量直接暴力引起，常有其它部位的合并伤，以头胸部损伤为主。本组患者采用固定锁骨或肩锁关节的同时，行肩胛颈骨折切开复位内固定，修复损伤的肩袖和韧带。无1例发生感染和并发症。随访3～12个月观察患者肩关节稳定性和功能恢复情况良好，经肩关节Constant-Murley[3]评分法评价，康复后肩关节功能平均87.2分（75～100分）。

2 护理

2.1一般护理 用恰当的语言与患者交谈，了解患者的一般情况，评估患者的心理状况，消除紧张情绪，提供人性化服务。

2.2第一阶段训练（术后1～2d） 术后患肢用三角巾或前臂吊带悬吊。指导和鼓励患者进行深呼吸运动，被动活动手指、腕关节和小幅度屈伸肘关节，待麻醉消退后开始主动进行张手握拳练习，在最大力量下保持2s，并过伸掌指关节和屈伸腕关节，持续10s，8次/d，5min/次。术后48h后引流管拔出后开始行肩部肌肉被动收缩锻炼，健肢协助患肢最大限度屈伸肘关节5次/d，10min/次。

2.3第二阶段训练（术后3～7d） 做肌肉静力收缩运动、远端关节运动和邻近关节的阻抗运动。在术后第3d即开始主动进行肩关节功能锻炼，从10°的小范围摆动开始，增加2°/d，逐渐加大活动范围，。训练患肢主动活动肘关节5次/d，10min/次。7d左右行肩关节被动和辅助下主动地适量外旋和前屈活动，从20°开始增加5～8°/d，3～5次/d，10s/次。训练以疼痛能忍受为基础，逐渐增加训练时间。患者起床活动时，患侧上肢行上肢外展支具外固定，康复训练和睡觉时取下。

2.4第三阶段训练（术后8～14d） 延续第二阶段康复训练，做肩关节及邻近关节无负重活动，主动与被动锻炼相结合，锻炼次数与幅度逐步增加。从肩关节外展30°开始，每天增加5°～10°，逐步使肩关节功能恢复到正常水平。①耸肩练习[4]：在健侧手臂辅助下加大肩关节功能锻炼，用手托住肘关节和上臂，做向上耸肩动作，于最高位置保持5min再放松一次，3～4/d，避免引起异常疼痛和拉伤关节。②含胸练习[4]：健侧手臂托患侧肘关节，在不引起异常疼痛的情况下，双肩向前做含胸运动，于最大位置保持5min再放松1次，3～4次/d。

2.5第四阶段训练（术后15～21d） 延续第三阶段康复训练，以低负荷关节活动为主，拆线后做扩胸练习。健侧手臂托患侧手臂时做关节保护，在不引起异常疼痛的情况下，双肩后张做扩胸动作，于最大位置保持5min再放松一次，3～4/d。

2.6第五阶段训练（术后22～28d） 延续第四阶段康复训练和关节活动度练习，6w后去除三角巾。肩关节开始做主动外展、外旋、前屈、上举功能锻炼，锻炼次数和上举高度逐渐递增。首先身体前屈与地面平行，患肢做摆动练习，由前后方向开始，适应后再增加左右侧向，最后增加环绕划圈动作，每个方向20～30次/d。前屈练习时平卧，用健侧手握紧患侧肘部用力向体侧移动手臂，感到疼痛时停止2～3min，减轻后继续加大角度，3～4次/d。

2.6第五阶段训练（术后29d以后） 延续上一阶段康复训练和关节活动度练习，以逐渐加大负荷的关节活动为主。①外展练习：平卧，经体侧沿垂直方向上举患侧手臂。②外旋练习[4]：平卧，屈肘90°，健侧手握紧患侧手腕，经体侧沿垂直方向向外推患侧前臂，感到疼痛时停止2～3min，减轻后继续加大角度。③后伸练习：弯腰至90°以健侧手握住患肢手腕从背后做上抬练习。④上举功能锻炼[4]：紧贴墙壁站立，用患侧手触摸墙壁并沿着墙壁向上爬，3～6次/d，10～15min/次，并记录上举高度[5]。

3 出院指导

术后6w内应限量活动，伸展练习在6w开始，不宜用力提或拖拉重物，禁止剧烈活动。患侧上肢应行上肢外展支具外固定3个月，3个月后开始集中进行患肢力量锻炼，6个月以内，每月复查1次，患肢或切口出现胀痛应及时就诊。

4 讨论

创伤性浮肩损伤由于外伤时能量较大，除骨骼损伤外，软组织的损伤也较严重，加上术后关节制动，很容易引起关节功能障碍，超过3d者甚至形成关节粘连[1]。因此，应及早进行术后康复锻炼，对促进血液循环、消退肿胀、防止关节周围粘连和肩关节僵硬及深静脉血栓有重要意义，从而最大限度恢复肩关节功能。实施个性化康复训练方案，尤其早期进行功能锻炼，要因人而异、循序渐进，系统规范，才能有效减少和预防并发症的发生，保证患者恢复全范围关节活动度和肩膀力度，甚至达到损伤前的运动水平，从而尽早从事日常生活和工作。

参考文献：

[1]胡小晓，黄维运，叶建平，等.创伤性浮肩的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（9）：862.

[2]潘佳东，尹峰.浮肩损伤的治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志2011，26（5）：476-478.

[3]Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res，1987，214：160-164.

[4]周文娟，刘义兰，胡德英.新编骨科康复护理指南[M].武汉：华中科技大学出版社，2013：117.

[5]陈胜琼.浮肩损伤术后肩关节功能康复锻炼[J].护理学杂志，2010， 14：24-25.