腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术的临床对比研究

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摘要：目的 分析讨论腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床疗效，并将这两种方法优缺点进行比较。方法 对笔者所在医院2013年10月～2015年3月分别接受腹腔镜疝修补术（治疗组）和开放式无张力疝修补术（对照组）各62例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 治疗组患者手术中的出血量、手术后的持续疼痛时间、术后住院时间与对照组相比较短，两组手术后的复发率没有太大差异。结论两种治疗方法各有优缺点，但腹腔镜疝修补术治疗的效果优于开放式无张力疝修补术的效果，它具有创伤小、创口小、痛感更轻、恢复更快的特点。

关键词：腹腔镜疝修补术；开放式无张力疝修补术；腹股沟疝

腹股沟疝是人类最常见的疾病之一，以Bassini术式为代表的传统疝修补术已有100多年历史，在此期间手术方式也有改进，如Shouldice术式等，但术后复发率高（10%）和疼痛等缺点没有明显改善[1]。随着外科微创技术的迅速发展及对疝形成的逆向解剖研究，腹腔镜疝修补术出现并逐渐用于临床治疗，其创口更小，更符合解剖，术后恢复时间较快，逐渐取代了传统的开放式无张力疝修补术[2]。经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）是目前广泛开展的两种腹腔镜疝修补术。本文将124例患者的临床资料进行对比分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2013年10月～2015年3月笔者所在医院外科收治的124例成人腹股沟疝患者，其中62例接受腹腔镜疝修补术（13例TAPP，49例TEP）；62例接受开放式无张力疝修补术。年龄20～65岁，平均43.6岁；124例患者均没有明显器官功能障碍，也没有心、肺等基础疾病。124例患者的性别、年龄等数据比较差异无统计学意义（P>0.05），因此有可比性。

1.2方法 腹腔镜组选用全麻，开放式组选用硬膜外麻醉。

1.2.1开放式无张力疝修补术组 在腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节间做与腹股沟韧带平行的斜切口，长约4～6cm，切开腹膜外斜肌腱膜和提睾肌，寻找疝囊和高位游离结扎疝囊，切除多余疝囊组织，内环口填充聚丙烯网塞，精索下放置网片，缝合各层组织至皮肤，结束手术。

1.2.2 TAPP组 沿脐窝上缘或下缘弧形切开皮肤1cm，建议气腹，另两个操作孔位于脐平面稍下方、腹直肌外侧，建议腹膜前间隙，在疝内环口上3cm处弧形切开腹膜，内侧不超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱，外侧止于髂前上棘，将腹膜向下分离至耻骨梳韧带，清除腹膜前脂肪，显露耻骨联合、耻骨结节、耻骨梳韧带等，将补片从10cm Trocar进入腹腔在腹膜前间隙展开，用生物胶将补片固定于耻骨结节、耻骨梳韧带、联合肌腱、腹直肌外缘。将补片和腹腔隔离缝合腹膜。

1.2.3 TEP组 脐下缘2～3cm作一个1.5cm长弧形皮肤切口，深达腹直肌前鞘，切开腹直肌前鞘，打开两束腹直肌间的正中间隙，从腹直肌后鞘与腹膜之间的平面用手指向下钝性分出一个小间隙，将10mm套管针放入用手指分离出的小间隙内充入CO2气体形成一个腹膜外的气腹状态，分离腹膜前结构，解剖出腹壁下血管、联合肌腱、精索血管、输精管、Cooper韧带等结构，游离疝囊底，将补片送入腹膜前已游离的间隙内展平，生物胶固定补片，下缘至Cooper韧带中间、髂耻束，上外侧到联合肌腱。

1.3观察指数 比较两组手术方式的手术时间、术后住院时间、疼痛持续时间、应用止痛药指数、并发症发生情况、术后远期疼痛及复况。

1.4统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用q检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P

2 结果

开放组术后止痛18例，术后阴囊血肿2例，切口感染2例，远期疼痛6例，复发1例。腹腔组术后止痛1例，无术后阴囊血肿，无切口感染，无远期疼痛，无复发。见表1。

3 讨论

1982年Ger首次在腹腔镜下成功地为1例腹股沟患者实施内环口夹闭术，因为没有新的理论体系支持，该术式没有被推广。1989年Lichtenstein采用人工合成材料修补解剖上疝的缺损，并提出了无张力疝修补术的新理念，被誉为现代疝外科的里程碑。1990年以后在无张力疝修补术理论指导下，腹腔镜腹股沟疝修补术开始得到推广和应用，至今已有大量临床资料表明其具有术后复发率低（小于1%）、疼痛轻和恢复快的优点。

经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）和完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TFP）是目前广泛开展的两种腹腔镜疝修补术术式。1991年Dion等[3]报道了TAPP的手术方法及手术效果，其基础是Stoppa的开放式腹膜前Dacyon补片植入疝修补术[4]。TAPP通过腹腔途径到达腹膜前间隙，手术视野大，解剖部位较易辨认，适应征广，尤其适合于初期开展腹腔镜疝修补术手术者进行操作。TAPP方法需进入腹腔，腹膜的完整性遭到破坏，手术中肠道的损伤，术后肠道的粘连梗阻仍是其潜在的并发症。1992年Mckernan[5]等首次介绍了TEP，其手术原理是在腹膜前间隙植入足够大的补片，覆盖整个耻骨肌孔。TEP方法遵循了无张力疝修补的原则，不进入腹腔，避免了腹腔的干扰及肠粘连的发生，并且对复发性腹股沟疝从腹膜外间隙入手，避开了既往手术区，降低了手术难度，但其主要缺点是操作空间小，解剖结构层次不易辨清，技术难度大，初学者"学习曲线"较TAPP长。

本研究中腹腔镜疝修补和开放式无张力疝修补手术时间无明显差异，与国内文献报道一致。但从统计时间上看，腹腔镜手术开展初期，手术时间延长，随着技术水平的提高及手术经验的积累，手术时间逐渐缩短，基本与开放手术一致。

Parmeggiani等学者进行了5项随机多中心研究，其中487例腹股沟疝患者行腹腔镜疝修补术治疗，507例腹股沟疝患者行开放式疝修补术治疗，分别于术后6个月，2、3、5年随访比较，结果发现腹腔镜疝修补术组患者不论从术后恢复时间、切口感染率、慢性疼痛等方面均明显优于传统修补术，且术后并发症和复发率更低[6]。本研究与此相符，此外，腹腔镜疝修补术较开放式方法更能清晰地检查出疝的类型、位置、大小[7]，同时对双侧疝、隐匿性疝、复发性疝及合并腹腔其他疾病的腹股沟疝，行腹腔镜疝修补术并不需要另外增加切口即可完成，且不增加复发率，恢复时间也无明显差异，在并发症的预防上，因腹腔镜手术不需分离破坏疝周围的组织，故不会引起阴囊水肿，术后并发症也较开放式法低，这都显示了腹腔镜疝修补术在腹股沟疝治疗领域的优势，值得临床推广应用。

参考文献：

[1]王跃东，叶再元.实用普通外科内镜手术学[M].第1版.武汉：华中科技大学出版社，2012：287-288.

[2]张朋，牛兆健，屈彬，等. 探讨腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床疗效[J].吉林医学，2014，35（19）：4203-4204.

[3]Dion YM，Morin J.Laparoscopic inguinal herniorrhaphy[J].Can J Surg，1992，35（2）：209-212.

[4]李兵，蒋泰君，黄振国，等.腹腔镜疝修补术与开放式无张力疝修补术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（3）：206-208.

[5]Mckernan JB，Laws HL.Laparoscopic preperitioneal prosthetic repair of inguinal hernias[J].Surg Rounds，1992，6：：597-607.

[6]许雪飞，薛绪潮，于丹，等.不同直径腹股沟疝应用腹腔镜疝修补术治疗的临床疗效比较[J].河北医学，2014，20（12）：2025-2027.

[7]徐万里.腹腔镜疝修补术与切开法无张力疝修补术疗效对比研究[J].中华外科杂志，2004，42（14）：888-889.