重症哮喘急救中应用机械通气的疗效分析

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【摘要】 目的 评价机械通气治疗重症哮喘的疗效。方法 对60例重症哮喘患者采取机械通气治疗，分别采用经面罩机械通气和经口气管插管有创机械通气，观察治疗效果。结果 60例患者经抢救均存活，平均通气时间53 h，无一例发生气压伤肺部损伤，11例出现急性呼吸窘迫综合征，9例血流动力学改变，1例心跳骤停，所有并发症经过对症处理后都得到缓解。与机械通气前相比pH、PaCO2、PaO2均有显著改善（P＜0.05）。结论 机械通气可迅速纠正呼吸衰竭、挽救患者的生命，是抢救治疗危重症哮喘的有效方法，可适时应用。

【关键词】 重症哮喘； 急救； 机械通气； 疗效

重症哮喘是指哮喘急性严重发作，患者可具体表现为呼吸急促或者呼吸极度困难，两侧肺部充满哮鸣音或者哮鸣音减弱。此外，有的患者还可能出现烦躁不安、意识模糊、呼吸加快、心跳加速的情况。经综合常规治疗不能缓解或进行性恶化的患者［1］，如治疗不及时可随时面临窒息死亡的危险。重症哮喘患者经常规治疗不能缓解者则需机械通气治疗，合理应用机械通气技术是提高重症哮喘救治成功率、降低死亡率的重要环节。为了探讨重症哮喘的临床疗效，现将笔者所在医院近年来收治的60例重症哮喘患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均为笔者所在医院ICU的住院患者，诊断符合2003年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的重症哮喘诊断标准［2］。男46例，女14例；年龄最小26～66岁，平均50.1岁；病程2～20年，平均7.7年。

1.2 临床表现 所有患者经血气分析显示不同程度的低氧血症及酸碱平衡紊乱，pH值7.08～7.33，PaCO2 40.9～79.1 mm Hg，PaO2 29.2～74.1 mm Hg。其中5例为濒死状态，呼吸表浅，心率减慢；5例为静息胸；3例为哮喘持续发作48～72 h。

1.3 方法 33例患者采用BiPAP呼吸机，经面罩机械通气治疗；27例患者经口气管插管，别应用德尔格Evita2dura、MAQUETServoi、PB760呼吸机实施机械通气。模式包括压力调节容量控制通气、同步间歇性指令通气和压力支持通气，参数：潮气量6～8 ml／kg，呼吸10～14次／min，呼气末正压（PEEP）3～8 cm H2O，吸气压力（Ps）12～20 cm H2O。撤机方法：均采用PSV过渡，实行逐步撤机。撤机指标为PaCO2＜50 mm Hg，PaO2＞60 mm Hg，SaO2＞90%，血压心律平稳，肺部哮呜音消失，自主咳痰有力，Ps＜7 cm H2O，PEEP为0。

1.4 统计分析方法 采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例患者经抢救均存活，于6 d内转出重症监护病房。通气时间为2～320 h，平均53 h。无一例发生气压伤肺部损伤，早期有11例出现急性呼吸窘迫综合征，应用镇静剂和（或）肌松剂（安定、异丙芬、维库溴铵）后消失。9例出现血流动力学改变，l例心跳骤停，经抢救后复苏。pH、PaCO2、PaO2与机械通气前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 重症哮喘患者机械通气治疗前后动脉血气分析

3 讨论

重症哮喘是一种病情严重的、会威胁患者生命的、急性暴发性发作的支气管哮喘，它在短时间内就会使患者进入危重状态，近年来，支气管哮喘的发病率呈上升趋势，而重度哮喘占总人数15%～20%［3］。

国内许多学者认为，重度以上哮喘发作属临床危重状态，可发生猝死，经药物治疗无效时应积极进行机械通气，否则死亡率极高［4］。机械通气的目的是纠正低氧血症、缓解呼吸肌疲劳、维持肺泡通气量，同时为药物治疗赢得时间。对于存在Ⅱ型呼吸衰竭指征的患者，可采取BiPAP呼吸机经面罩机械通气治疗，若患者病情继续恶化，要采用经口气管插管。气管插管可加重气道痉挛，正压通气会显著增加气压伤和循环衰竭的风险，因此，插管式机械通气应该尽量避免使用，但患者确有插管需要时，应当及时决定，以免延误治疗时机［5］。

本文60例患者，33例患者采用经面罩机械通气治疗，27例患者经口气管插管。

急性重症哮喘的机械通气模式可分为压力控制和容量控制两大类，虽对于重症哮喘患者机械通气的模式和参数设定问题，国内外学者有过多次探讨，但目前尚无一种通气模式优于另一种模式的证据［6］。如呼吸机潮气量和呼吸频率加快加大，肺动态过度充气，容易造成气压伤，实践证明通机械通气的具体模式和参数设定应根据病情而定，需结合医生的临床经验以及患儿的气道压力水平、人机是否同步等多种因素。目前，临床医学界普遍认为，通气治疗地焦点在于避免过高气道内压和最大限度减少肺过度充气,为达这一目的常选择允许性高碳酸血症通气策略；通气模式首选slmv,适当加用psv,既保障适度通气,又能在患者出现自主呼吸时避免过度充气。通过有效的参数和模式控制，动态观测动脉血气及症状体征的变化，机械通气可较好的治疗重症哮喘急性发作。

重症哮喘的患者气道反应性极高，因此容易出现急性呼吸窘迫综合征，本文60例患者早期有11例出现急性呼吸窘迫综合征，其他并发症分别为血流动力学改变9例，l例心跳骤停，但经使用镇静剂和（或）肌松剂后急性呼吸窘迫综合征缓解，心跳骤停经抢救后复苏。

重症哮喘患者使用肌松剂可使患者与呼吸机同步，有利于吸痰和疲劳的呼吸肌恢复。但长期使用易发生深静脉血栓、产生呼吸机依赖，临床应尽量避免使用。有文献曾报道气压伤为哮喘患者机械通气时的主要并发症［7］，但本文的研究中无一例出现气压伤患者，笔者的体会是通过充分湿化气道，在保证肺泡通气量的前提下，采用较小潮气量，较慢呼吸频率，降低气道峰压，可以预防气压伤。

总之，重症支气管哮喘的抢救和治疗是非常复杂的临床问题，但是机械通气是治疗重症哮喘安全有效的方法，本文中60例患者经抢救均存活，平均通气时间53 h，与机械通气前相比pH、PaCO2、PaO2均有显著改善（P＜0.05）。证实运用机械通气治疗重症哮喘疗效显著。笔者的经验是只要充分了解呼吸机性能，掌握好上机及撤机的时机，合理应用机械通气救治重症哮喘，比单纯常规治疗有很大优势，如哮喘已进行充分药物治疗仍然无效，应及早考虑行机械通气。

参 考 文 献

［1］ 杨立新，孙春香，侯艳华.机械通气治疗重症哮喘的临床分析.世界健康文摘，2008，5（4）：57.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）.中华结核和呼吸杂志，2003，26：132-138.

［3］ 刘国斌，毕晓锋，叶显智，等.鼻（面）罩式BiPAP通气治疗重症哮喘的临床研究.实用医学杂志，2003，19（3）：256-257.

［4］ 詹庆元，刘利，王辰.无创正压通气治疗急性重症支气管哮喘.中华结核和呼吸杂志，2004，27（2）：132-133.

［5］ 邵丽玮，王笑歌，吴立华，等.机械通气治疗重症哮喘24例临床分析.山西医学杂志，2005，10：848-849.

［6］ 张志远，陈萍，戚好文，等.重症哮喘机械通气治疗指征的探讨.中国全科医学，2006，9：973-975.

［7］ Phipps P，Garrard CS.The pulmonary physician in 12 case critical：acute severe asthmain the intensive careunit.Thorax，2003，58：81-88.

（收稿日期：2011-04-15）