手术治疗229例儿童黑色素痣临床效果观察
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[摘要] 目的：回顾性分析2003年-2013年229例色素痣患儿的临床资料，总结儿童色素痣的手术治疗经验。方法：对229例色素痣患儿的治疗资料进行统计分析，随访及评价术后治疗效果。结果：本组患儿均一期愈合。获随访189例，随访时间1月至半年，其中优146例，艮20例，一般18例，差5例；所有行手术切除、皮瓣转移者未并发明显瘢痕增生或挛缩，皮肤色泽和弹性与正常皮肤接近，效果满意。结论：儿童色素痣以中小面积为主，手术治疗仍以一期完全切除为主，分期切除或切除加植皮次之。痣切除后，人工真皮一期覆盖加自体皮二期覆盖的手术方式是治疗巨痣的新方法，但治疗周期长、近期瘢痕增生是其不足，远期效果尚需观察。
[关键词] 色素痣；一期切除缝合术；分期切除缝合术；先天性巨痣
[中图分类号]R758.5+1
[文献标志码]A
[文章编号]1008-6455（2015）07-0001-05
黑色素痣是一种常见于皮肤的由含有黑色素的痣细胞构成的良性皮肤病变，可牛长在身体的任何部位，其中以颜面部多发，影响外貌，部分病变有发牛恶变的可能。随着人们牛活水平的提高和对美观的追求，又因顾虑处于摩擦部位的黑色素痣恶化，促使人们对于其治疗也愈加积极。近年来，收治的黑色素痣患儿明显增多，笔者对2003年1月至2013年12月229例色素痣儿童的手术治疗资料进行统计分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1 -般资料
所有病例均来自2003年1月-2013年12月我院整形烧伤外科门诊与住院患者，总计229例，其中男性106例，女性123例，年龄44天～15岁。
1.2临床表现
病变分布广泛，头面部、颈部、躯干、会阴、臀部及四肢均可见。大部分为圆形或椭圆形，棕褐色或黑色，皮肤表面平整，部分呈细颗粒状，部分病变区域伴随毛发牛长。面积为0.lcm×0.lcm～22cm×26cm，平均3.75cm×2.86cm。
1.3手术方法
本组患儿均采取手术切除病变，大部分病例行病理活检。
1.3.1一期切除缝合术：于基础麻醉加局部浸润麻醉下，常规消毒手术部位，距病变边缘l～2mm行梭形切除，尽量保持手术切口与皮纹方向或张力线一致，完全切除病变皮肤全层组织，创口直接缝合。在面部或张力不高部位予以6～0可吸收缝线行皮下一真皮、皮肤两层间断缝合。
1.3.2分期手术切除：按上述方法切除后直接缝合，张力较高或直接缝合后可致面部器官或关节活动受限者，行部分切除，3～6月后再次行病变切除术。
1.3.3手术切除+邻近皮瓣转移：于病变周围设计局部皮瓣，切除病变后，以旋转和推移方式将皮瓣覆盖创面，供瓣区直接缝合。
1.3.4手术切除+全厚植皮术：切除病变后，切取全厚皮片，将其移植至创面。
1.3.5手术切除+中厚植皮：切除病变，用气动取皮机切取中厚皮，将其移植至创面。
1.3.6手术切（削）除+刃厚植皮术：切除或削除病变，选取头皮作为供皮区，气动取皮刀切取0.15～0.2mm厚度皮片，将其移植于创面。
1.3.7手术切除+扩张皮瓣转移术：一期于病变皮下周围埋置组织扩张器，之后持续注水、扩张皮瓣：3月后，待皮瓣充分扩张、面积足够时，二期手术切除病变，转移扩张皮瓣，修复切除后创面。
1.3.8一期手术切除+人工真皮覆盖+二期刃厚皮片移植术：切除病变，将人工真皮移植至创面，2～3周左右待人工真皮成活后，二期将刃厚皮片移植至创面。
1.4统计方法
统计所有患儿发病部位、病变面积、年手术例数、病理结果及疗效随访。将全身分为头面部、颈部、躯干、会阴、臀部、上肢和下肢7个部位。按一期手术切除、分期手术切除、手术切除+邻近皮瓣转移、手术切除+全厚植皮、手术切除+中厚植皮、手术切除+扩张皮瓣转移、手术切除+刃厚植皮、手术削除+刃厚植皮、手术切除+人工真皮一期覆盖+刃厚皮片二期植皮，分别统计手术方式及其部位、例数。
2 结果
2.1年龄构成
本组229例，其中男106例，女123例，年龄42天～15岁。按0岁～1岁（婴儿期），1岁～3岁（幼儿期），3岁～7岁（学龄前期），7岁～10岁（学龄期），10岁～20岁（青春期）予分类统计（见表1）。
2.2手术患儿例数
随着牛活水平及文化水平的提高，近几年要求行黑色素痣外科治疗的患者及家长逐渐增多。具体情况见图1。
2.3病变部位
头面部131例，颈部11例，上肢21例，下肢45例，躯Tis例，臀部4例，会阴2例，其中头面部所占比例最高（见表2）。
2.4各手术方式的比例
本组病变以一期手术切除术为丰，根据不同的部位及病变切除后张力情况及家属对美容的要求，选择合适的手术方式（具体见表3）。
2.5病变面积
借鉴Sven Krengel等关于色素痣的大小分类方法，将本组病例分为小面积（直径20cm）4类，统计结果见图2。
2.6病理检查结果
本组共采集229个标本，其中192例具有完整的病理检查结果（见表4）。
2.7手术疗效
本组患儿均一期愈合。其中189例获1月至半年的随访，均未发现残余色素痣病变。所有行手术切除、皮瓣转移者未并发明显瘢痕增牛或挛缩畸形，皮肤色泽和弹性与正常皮肤接近，效果满意。1例痣削除后刃厚植皮者瘢痕明显增牛，其余刃厚植皮者植皮区均有轻度瘢痕增牛，全厚或中厚植皮术者植皮区创缘发牛轻度瘢痕增牛。参照贾瑜的标准，将疗效分为4个等级：优：瘢痕肉眼不易见、肤色基本和邻近正常区域一致；良：可见线状瘢痕、肤色接近邻近正常区域；一般：可见较明显平整瘢痕，但优于术前痣的美观程度；差：瘢痕明显且局部有变形。统计结果见表5。
3 典型病例
3.1 病例1
某女，10月，因左眼外侧黑色素痣10月就诊，完善术前准备后，在静脉复合麻醉+局部麻醉下分三期行色素痣切除术，病检结果为复合痣。完全切除术后1月随访，见术区仅显线型瘢痕，家长感效果满意（见图3）。
3.2 病例2
某女，1岁3月，因发现额部黑色素痣1年余就诊，完善术前准备后，在静脉复合麻醉+局部麻醉下行色素痣分期切除术，病检结果为皮内痣。共行5次黑色素痣切除术，每次间隔5～6月，间隔期以3M胶布粘贴减张控制瘢痕增牛，最终完成整个治疗，邻近器官未见明显移位，效果优良，远期效果待随访（见图4）。
4 讨论
黑色素痣牛长的部位及其大小以及人们对美观的需求影响着大部分患者或其家长求治的心理。从本组病例就诊情况看，大部分家长在患儿学龄期前即带患儿来院就诊，反映了其对治疗的心切。从年手术例数的情况（图1）来看，随着牛活及文化水平的提高，近几年患者及家长要求行黑色素痣外科治疗的逐渐增多。黑色素痣发牛于面部居多，且随着年龄的增大，或处易摩擦部位，担心有增大及恶变的可能，亦是不少家长要求早期对儿童黑色素痣进行处理的原因。
目前黑色素痣的治疗包括非手术治疗和手术治疗。其中非手术治疗有：冷冻、激光、电灼以及激光结合电离子治疗等。有学者认为，病变直径
本组黑色素痣以小面积及中小面积为丰，丰要选择在外科门诊手术的治疗方法。门诊手术可以减轻家属的经济与看护负担。手术方式以一期切除为丰，其次为分期切除。对处于特殊部位如眼周、鼻、唇及关节等部位的色素痣，如估计一期切除后创u张力大、缝合后有导致外观及功能的变化者，以分期切除、一期切除+局部皮瓣转移或植皮作为丰要手术方式，但更多地采用分期切除术，治疗效果均为优良。本组有2例分别行5次和6次手术，其中间隙期以3M胶带贴附减张控制瘢痕增牛，最终完成整个治疗，效果优良，家长满意。因此，笔者认为中小面积及其以下的色素痣，特别是位于面部和暴露部位的色素痣，一期切除或分期切除确为丰要和优良的手术方式。笔者观察到，个别分期切除自边缘行切除者，有发牛病变外周痣播种及瘢痕增牛仍明显的现象。因此分期切除时，仍需谨记自病变中央开始切除的原则。为防止治疗间隙期痣病变中央瘢痕增牛，可于术后以3M胶带粘贴减张。
需要特别关注的是，儿童处于牛长发育期，面临今后学业、就业及婚姻的问题，家长对其手术的美容效果非常在意。因此，采用一期切除、分期切除或局部皮瓣转移术均需透彻地告知家长术后瘢痕增牛的可能性，以及医方将会采用的防治措施。在具体手术操作中，尽量采用与皮纹或皮肤张力线一致的切口，缝合时尽可能采用6-0可吸收线或更细、张力更好的缝线行皮下一真皮、皮肤分层缝合的方法，以取得优良的美容效果。
先天性巨痣系直径大于20cm的特殊类型黑色素痣，被认为是黑色素瘤的高风险的癌前病变，给患者及家长带来沉重的心理负担。其处理方式尚有争论，部分学者建议早期治疗；但Snyder JA认为巨痣不需要积极的手术治疗，因手术有可能诱发痣细胞癌变；另有学者认为手术治疗巨痣，不能从根本上达到美容效果，故不丰张手术。巨痣面积较大，直接切除后会造成比较大的创面，因此有学者结合脉冲染料和Q开关红宝石激光治疗先天性巨痣，此方法可以切除大部分的色素性病变和黑色素痣细胞而获得最小的瘢痕形成的效果，避免了手术切除病变组织后造成的皮肤缺失及术后的瘢痕增牛。有报道称，应用异体脱细胞真皮基质移植于病变切除后创面取得良好了的效果。也有报道称，巨痣采用削除加纳米银抗菌医用敷料覆盖创面，疗效较好。利用扩张皮瓣对特殊部位（如头皮、额部、眶周及鼻部）的巨痣进行治疗，能获得良好的美学效果。本组2例巨痣，1例应用一期切除痣病变加人工真皮移植加刃厚植皮，1例削除痣病变加一期刃厚植皮修复痣切除后创面；两种方法不仅切除了病变组织，亦同期封闭了创面；但在植皮区遗留了明显瘢痕。对于巨痣是否采用手术削除痣的方法存在不同观点，一种认为削痣有可能导致痣复发或致病理类型发牛改变，另一种认为该方法宜在l岁前实施，可能有较好的治疗效果。本组1例采用该方法的远期效果尚待随访，但较明显的瘢痕增牛结果提示采用该方法须谨慎。另1例采用切除痣病变加人工真皮移植加刃厚植皮的方法，增加了治疗周期和治疗成本，且愈后近期仍遗留较明显的瘢痕，其最终疗效有待进一步观察。