肝性脑病面面观

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随着乙型肝炎患者增多,由肝炎发展到肝硬化的病例也渐渐增多,肝硬化并肝性脑病临床亦常见,其中肝性脑病死亡占肝硬化死亡的88% 。

一位40岁的男性患者,既往慢性乙型肝炎7年,肝硬化3年,高血压、冠心病3个月,入院前3～4天因饮食不节制,出现一过性腹泻,未在意。入院前20分钟,在社区静点甘利欣时突然出现神志不清,伴抽搐2分钟而入院。入院时颜面灰黯,口唇略发绀,双肺呼吸音粗,心率律整,未闻及杂音,四肢关节活动自如。入院后进行了抢救,终于第3日晚出现脑水肿,脑疝,抢救无效而死亡。

肝性脑病过去称肝性昏迷,是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。这种病症与肝病密切相关,因此肝病患者应小心警惕。

近日,记者采访了太原市传染病医院肝病三科周莉主任,请她谈谈肝病脑病的有关常识。

记者:请问肝性脑病的临床表现有哪些?

周主任:肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎,有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭,诱因不明显,患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡,昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病,由大量门体侧枝循环和慢性肝功能衰竭所致,多见于肝硬化患者和(或)门腔分流手术后,以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现,常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢,昏迷逐步加深,最后死亡。

记者:那么这种病症有无病症分期呢?

周主任:肝性脑病的病症一般分为四期。一期(前驱期)会出现轻度性格改变和行为失常,容易激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清且较缓慢,可有扑翼(击)样震颤,亦称肝震颤:患者两臂平伸,肘关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。若患者手紧握医生手一分钟,医生能感到患者抖动。脑电图多数正常,此期历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。

二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退,对时、地、人的概念混乱,不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错,昼睡夜醒,甚至有幻觉、恐惧、狂躁,而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛等。此期扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间,患者呈昏睡状态,但可以唤醒。醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运动常有抗力,脑电图有异常波形。

四期(昏迷期)神志完全丧失,不能唤更加复杂。

一般情况下,肝性脑病的主要诊断依据为:严重肝病和(或)广泛门体侧枝循环;精神紊乱、昏睡或昏迷;肝性脑病的诱因;明显肝功能损害或血氨增高。扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。

以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病,因此凡遇精神错乱患者,应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史,检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别诊断。

记者:针对这种死亡率较高的病症,目前医学界有何种治疗方法呢?

周主任:肝性脑病目前尚无特效疗法,治疗应采取综合措施:首先,要消除诱因。某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时,药物在体内半衰期延长,廓清减少,脑病患者大脑的敏感性增加,多数不能耐受麻醉、止痛、安眠、镇静等类药物,如使用不当,可出现昏睡,直至昏迷。当患者狂躁不安或有抽搐时,禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类,可减量使用(常量的1/2或1/3)安定、东莨菪碱,并减少给药次数。非乃更、扑尔敏等抗组胺药有时可作安定药代用。必须及时控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。

其次,减少肠内毒物的生成和吸收。

饮食方面,开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量1200～1600大卡和足量维生素,以碳水化合物为主要食物,昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。脂肪可延缓胃的排空,宜少用。鼻饲液最好用25%的蔗糖或葡萄糖溶液,每毫升产热1大卡,每日可进3～6g必需氨基酸。胃不能排空时应停鼻饲,改用深静脉插管滴注25%葡萄糖溶液维持营养。在大量输注葡萄糖的过程中,必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。神志清楚后,可逐步增加蛋白质至40～60g/d。来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同,一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大,牛乳蛋白次之,植物蛋白最小,因此纠正患者的负氮平衡,以用植物蛋白为最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少,含支链氨基酸较多,且能增加粪氮排泄。此外,植物蛋白含非吸收性纤维,被肠菌酵解产酸有利于氨的排除,且有利通便,适用于肝性脑病患者。使用灌肠或导泻,清除肠内积食、积血或其他含氮物质,可用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠,或口服或鼻饲25%硫酸镁。对急性门体分流性脑病昏迷患者可用乳果糖灌肠作为首先治疗。

另外还要抑制细菌生长。口服新霉素或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良效。长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损,因此服用新霉素不宜超过一个月。

再次,促进有毒物质的代谢消除,纠正氨基酸代谢的紊乱,可使用降氨药物与支链氨基酸。

最后,最有效的治疗方法是肝移植。对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病,肝移植是一种公认有效的治疗。由于移植操作过程的改良和标准化,供肝保存方法和手术技术上的进步,以及抗排异的低毒免疫抑制剂的应用,患者在移植后的生存率已明显提高。

此外,还有些其他对症治疗。如纠正水、电解质和酸碱平衡失调,保护脑细胞功能、保持呼吸道通畅、防治脑水肿、防止出血与休克,腹膜或肾脏透析等。

预防常识

凡患有慢性肝病的病人都应坚持积极治疗,定期复查肝功能,防止肝功能衰竭至终末期。

不论肝功能损害的程度如何,都要时刻避免诱发肝性脑病的因素。例如增强抵抗力,防止各种感染;饮食上避免过于粗糙、烫热食物导致血管破裂出血;忌高蛋白食物如大鱼大肉,饮食中常用味精、醋,忌烟、酒;保持大便通畅、忌用安眠药、等。

一旦出现行为失常,精神异常及神志改变就应送院进行详细检查,尽早处理,有诱因及肝功能正常者预后较好,可以完全清醒而不留有后遗症,但不及时抢救则病死率很高。